RTOG_1106_胸部OARs科内.ppt

胸部放疗危及器官图谱 Feng Ming Spring KongMDPhDLeslieQuintMDMitchellMachtayMDJeffreyBradleyMD泉州市第一医院放疗科caiwj2001译 参与共识制定的机构 theRadiationTherapyOncologyGroup RTOG EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer EORTC SouthwesternOncologyGrouplungcancercommittees SWOG 概况 2009年美国诊断出大于40万的胸部肿瘤病人 乳腺 肺和食管癌 将近50 60 将接受放疗胸部的正常组织 包括肺 主支气管 食管 肋骨和胸壁 心脏 臂丛和脊髓是危及器官 通常在胸部放疗中需限制剂量 但到目前为止 这些结构的解剖界限还没有标准化在Collier等的报导中 食管勾画的差异达6 0cm和8 0cm而脊髓过0 7和0 9cm 这显然与剂量员的经验无关而与缺乏勾画这些解剖结构缺乏共识有关 在二维放疗年代 Emami等应用多种组织全部器官体积的1 3 2 3 3 3 TD5 5和TD50 5的建议得到了广泛的应用随着现代三维适形的出现 开始应用更精确的剂量参数来指导我们的日常实距和临床研究虽然胸部放疗没有出版被普遍接受OAR勾画指南但theRTOGandEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer剂量参数广泛应用着并被多个治疗机构所接受 已被广泛接受的OAR限制剂量 OAR勾画的问题 在现在的软件中多数能自勾画肺组织 但因为阈值和感兴趣区的不同 可能会捕捉到不需要的区域 不是肺 如气道 肺不张区 支气管扩张 瘢痕和大血管多个因素会影响到最后的勾画效果 包括阈值的设置 对气管支气管和小血管的修改 呼吸时相 排除或包含如PTV CTV GTV等靶区 图1显示的是自动勾画失败和勾画变异会影响到肺的DVH 内容提要 肺 食管和脊髓图谱臂丛图谱近端支气管树图谱胸壁图谱心包 心脏和大血管 包括心包隐窝 RTOG1106要求的危及器官 RTOG1106要求的危及器官 胸部放疗中肺是主要的剂量体积限制器官之一多个剂量参数如V20 V5 V30和平均剂量与肺放射毒性相关 虽然用于剂量计算的肺正常组织勾画和剂量截断值仍有争论 但临床研究和NCCN指南都用V20和平均剂量限制肺受量不正确勾画而低估正常肺体积将导致两种后果 合适的病人被剔除 特别在临床研究中 或过度估计肺毒性 因而不必要地限制处方剂量我们希望在应用统一的OAR勾画指南后 1 在临床研究和实践中产生更多可重复的数据模型 2 提高每个临床试验的外沿 使来自一个研究的结果能指导其它研究 最后 3 优化胸部三维适形放疗和SBRT的处方剂量 肺自动勾画后应该除外近端气管树 但要包括小血管 1cm或肺门区外的小血管 两侧肺可以作为一个结构也可以作为分开的结构 一般肺的剂量限制是基于除外靶区的双侧肺 但除外哪个靶区存在争议 是GTV CTV还是PTVRTOG9311 完成 推荐PTVRTOG0617 正在进行 推荐CTVRTOG0117 完成 RTOG0618 正在进行 RTOG0813 正在进行 RTOG0915 正在进行 推荐GTV因为没有证据支持哪一个更好 我们推荐采用大多数正在进行的RTOG研究的方案但应该特别注意纵隔淋巴结的GTV不应该被扣除所有炎症的肺应该勾画 气管 支气管不应该包含在这个结构中 当存在肺不张时 增强CT或PET对区分GTV和肺不张很有帮助 食管 食管的变异可能是因为CT的窗宽 窗位 口服造影剂 包含食管壁肌肉 食管的长度 如从环状软骨到食管胃连接部或PTV上下各5cm 以及考虑到运动 这个变化的例子先前已经有报导 食管 食管应该在CT的纵隔窗上勾画 包括粘膜 粘膜下和所有肌层乃至脂肪外膜 推荐从环状软骨水平开始 逐层勾画到食管胃连接部最后至胃才结束除非肿块位于食管周围 不然我们不常规推荐口服对比剂 因为这将影响剂量计算和食管的解剖形态 食管是胸部放疗的危及器官多个体积剂量因素 包括V15 V35 V50 V65 V80 和最大剂量 平均剂量 已有报导与食管炎显著相关有些报导周长或轴向面积与放射性食管炎相关所有这些参数与绝对剂量和解剖位置高度相关然而没有就食管的勾画达成共识 特别是尾侧 食管胃连接部 和头侧 包括颈侧食管 长度当前的数据仍无法确定发生食管炎危险的单因素阈值 脊髓 在肺部肿瘤治疗中 我们推荐脊髓按脊髓腔的骨性标志来勾画 脊髓的勾画头侧从环状软骨开始到L2下缘或脊髓结束的位置终止这与正常进行的RTOG研究不同点在于其他研究一律要求画到PTV上下10cm不应用10cm外扩的原因是它通常外扩到CT扫描的肺癌计划外 在肺下叶肿瘤中它可能跑到脊髓结束的下方或到了CT扫描范围的上界之上因为脊髓本身在CT扫描上通常是看不见的 而邻近脊髓肿瘤病人行SBRT时 MRI可以用于确认真正的脊髓所在 脊髓勾画的稳定性对3D CRTandoligofractionatedSBRT都是重要的虽然准确限制脊髓耐受剂量的证据有限 但50Gy 分次小于2Gy是非常安全的 一般与小于1 的严重脊髓病相关对于高分割治疗方案 最近的RTOG0631研究限制有限体积的脊髓单次分割剂量10Gy虽然最大剂量与脊髓毒性显著相关 但脊髓的耐受量也存在体积效应 我们的图谱在脊髓勾画中包括了全部椎管 考虑了最大剂量所以相对安全 但可能低估了体积效应 肺 食管 脊髓勾画图谱 IntJRadiatOncolBiolPhys 201181 5 1442 57 食管从环状软骨水平开始 此时右肺尖已经可见 脊髓也可以在环状软骨下缘开始勾画 如果扫描层面足够就从颅底第一颈椎开始 特别是肿瘤侵及颈部或肺尖时更应如此 Lung 脊髓结构的勾画应包括整个脊髓腔以减少勾画变异 食管和肺 续 Spinalcord 食管 肺 脊髓 续 推荐勾画大血管 但不是必需的 SVC 上腔静脉 推荐勾画近端气管树 但不是必需的 近端气管树 食管 肺和脊髓 续 SVC 上腔静脉 从主动脉弓水平开始勾画大血管 近端气管树从隆突上2cm开始勾画 食管 肺和脊髓 续 大血管 近端气管树 AA 升主动脉 PA 肺动脉 DA 降主动脉 SVC 上腔静脉 食管 肺 脊髓 大血管和近端气管树 AA 升主动脉 PA 肺动脉 DA 降主动脉 SVC 上腔静脉 食管 肺 脊髓 大血管和近端气管树 AA 升主动脉 PA 肺动脉 DA 降主动脉 SVC 上腔静脉 食管 肺 脊髓 大血管和近端气管树 续 AA 升主动脉 PA 肺动脉 DA 降主动脉 SVC 上腔静脉 AA 升主动脉 PA 肺动脉 DA 降主动脉 SVC 上腔静脉 食管 肺 脊髓 大血管和近端气管树 食管 肺 脊髓 续 DA 降主动脉 食管到食管胃连接部处结束 肺和脊髓 续 IVC 上腔静脉 DA 降主动脉 肺靶区结束 脊髓仍继续勾画直至L2椎体下缘 IVC 上腔静脉 DA 降主动脉 臂丛 臂丛的勾画因神经根 血管束 远端水平 手臂位置 上或下 而异头颈部放疗的臂丛神经勾画已经发表 但因为胸部放疗与头颈放疗时手臂的位置显著不同因而应用价值有限 臂丛 臂丛来源于从C4 C5 C5神经根 到T1 T2 T1神经根 水平出神经孔的脊髓神经RTOG618要求勾画臂丛的主干 应用锁骨下和腋血管作为替代应用高质量增强CT后 不需要应用替代结构而直接确定实际的臂丛根 干成为可能我们建议从C5根 C4 C5神经孔 开始勾画这些结构 到锁骨下血管神经束终止 不包括血管 关键步骤是在轴位CT上确认前 中斜角肌 锁骨下和腋动 静脉 明确颈和胸椎 臂丛神经的勾画是一个难题 虽经已有一个头颈部癌病人的图谱 但因为胸部放疗病人的手臂是放在头上的所以不适用胸部肿瘤的治疗中 臂丛的耐受量非常不清楚 在Emami等的臂丛耐受剂量共识中建议1 3 2 3 3 3臂丛受照 TD5 5分别为62 61 60Gy 而TD50 5分别是77 76和75Gy文献报导头颈部病例中臂丛的耐受量是66Gy 2Gy f尚无肺癌治疗中的臂丛剂量耐受数据 不同研究中的建议各异臂丛的耐受量与总剂量 分次量 和是否应用化疗有关假设 为2 每次分割量2Gy耐受量66Gy 臂丛的耐受量可以按分次量不同进行推算 臂丛神经图谱 以下步骤是按Hall的头颈部图谱经修改而来 1 分别寻找C4 C5和T1 T2水平的神经孔位置以确定C5和T1神经根2 寻找锁骨下和腋神经血管束的位置以确定下段臂丛的外侧界3 从C5椎体到插入第一肋水平分别寻找前 中斜角肌4 从C4 C5水平的神经孔开始向尾侧延续 从脊髓外侧面的区域开始向前和中斜角肌之间的小间隙勾画 在没有神经孔的水平 勾画前 中斜角肌之间的间隙或软组织5 持续勾画前 中斜角肌之间的间隙 最后中斜角肌将在锁骨下神经血管束区结束6 向下勾画臂丛直到锁骨下血管束出现 以第二肋作为内界勾画臂丛时 静脉对比有助于区分神经和血管 需要准确定位臂丛时 推荐CT与MRI融合 臂从神经定位 静脉 动脉和神经 VAN 从前到后排列 跨过第一肋并在锁骨下走行 在冠状位图像上找到血管 神经结构 管或线 穿过第一肋和锁骨的平面 在这个冠状位上大致勾画这些神经血管组织 如图中黄色结所示 在下一个步骤中将应用到这个大致的勾画 1strib clavicle Timmerman sTrick 1 臂丛神经定位 从冠状位切换到轴位图像 黄点显示在轴位图上 在突出的点之间区域中确认双侧VAN 勾画 N 作为臂从神经根注 在健侧寻找臂丛神经有助于发现患侧臂丛神经注 静脉对比剂会使这个任务更容易 见动脉对比 Timmerman sTrick 1 臂丛神经从C4C5之间开始 静脉 动脉 神经 臂丛神经消失 近端气管树 在立体定向放疗时 SBRT 肺通常分成中央和外周区 它的定义是除上方外 近端气管树在各个方向均匀外扩2cm RTOG肺癌方案中 应用了近端气管树这个结构作为应回避的结构 同时有助于区分中央和外周肿瘤近端气管树可以在CT纵隔窗上勾画 包括粘膜 粘膜下和软骨环和这些结构相应的气道它可以作为一个结构勾画 包括远端2cm气管和两侧近端气道 近端气管树 近端气管树应该在CT纵隔窗下勾画 包括这些结构相应的粘膜 粘膜下和软骨环和气道 上2cm的远端气道和双侧近端气道可以做为一个结构勾画 叶支气管勾画到段分叉出现为止对于气管和近端气管树 因近端范围 远端结构和周围厚度以及包含或不包含气道都将影响到结果 RecommendationbasedonTimmermanetalforRTOG0236andRTOG0618 BezjaketalforRTOG0813 PBT应包括近端2cm气管 隆突 双侧中间支气管 双侧上叶支气管 中间支气管 右中叶支气管 舌段支气管 双侧下叶支气管 图中的a b c d e f g 近端支气管树 PBT PBT可以通过自动勾画中央气道后外扩3mm完成 叶支气管扩2mm 主支气管扩3mm 支管外扩4mm 近端气管树 PBT 从隆突上2cm开始 近端气管树 PBT 续 近端气管树 PBT 续 近端气管树 PBT 续 近端气管树 PBT 续 近端气管树 PBT 在叶支气管分叉到段支气管水平结束 胸壁勾画 胸壁可以通过同侧肺在外侧 后侧及前方各自动外扩2cm生成 前内侧到胸骨的边缘终止 后内侧到椎体并包括脊神经根出现的部位 这个建议的来源 basedonKongetal IntJRadiatOncolBiolPhys 2010Oct7 Epubaheadofprint CW2cm预测胸壁毒性的稳定性优于CW3cm inMutteretal IntJRadiatOncolBiolPhys 2011Aug23 Epubaheadofprint 是它的理论支持 胸壁 CW 胸壁 胸壁从PTV上3cm开始勾画 CW指的是CW2cm包括肋间肌 神经 不包括椎体 胸骨和皮肤 可以通过同侧肺自动外扩完成 勾画至PTV外3cm 胸壁 PTV的最上端 PTV CW指的是CW2cm包括肋间肌 神经 不包括椎体 胸骨和皮肤 胸壁 GTV的最上端 GTV PTV CW指的是CW2cm包括肋间肌 神经 不包括椎体 胸骨和皮肤 胸壁 CW指的是CW2cm包括肋间肌 神经 不包括椎体 胸骨和皮肤 围绕着GTV勾画胸壁 胸壁 PTV最下层面 PTV下3cm CW指的是CW2cm包括肋间肌 神经 不包括椎体 胸骨和皮肤 CW勾画至PTV最下层面下3cm结束 心包 心脏 大血管 心房和正常心包隐窝 Feng Ming Spring Kong RTOG LeslieQuint ACRIN JeffreyBradley RTOG SureshSenan EORTC RitsukoKomaki RTOG LaurieGaspar SWOG LuyingXu UM ChengboHan UM JunLiu UM WeiliWang UM RobinMarsh UM RandallTenHaken UM CharlesThomas SWOG JeffreyBogart CALGB MitchellMachtay RTOG 心包 正常隐窝和心房 心包结构包括心包脂肪组织 部分大血管 正常陷窝 心包积液 如果存在 和心房 心包的解剖 心包囊和正常隐窝 PericardialNormalRecesses Groelletal Radiology 1999 Veselyetal 1986 AA AA 升主动脉 SVC 上腔静脉 SVC AA 后固有上动脉隐窝 pSAR AA 升主动脉 V 上腔静脉 SVC SVC AA DA AA 升主动脉 DA 降主动脉 SVC 上腔静脉 AA V DA 前固有上动脉隐窝 aSAR AA 升主动脉 DA 降主动脉 SVC 上腔静脉 后固有上动脉隐窝 pSAR 心包 AA DA AA SVC PA AA 升主动脉 DA 降主动脉 SVC 上腔静脉 PA 肺动脉 心包 前固有上动脉隐窝 aSAR 后固有上动脉隐窝 pSAR MPA DA AA AA 升主动脉 DA 降主动脉 MPA 肺动脉干 心包 心包 心包 DA AA SVC PA LA 左肺隐窝 LPR 右外侧固有上动脉隐窝 rSAR AA 升主动脉 DA 降主动脉 V 上腔静脉 PA 肺动脉干 PA 右肺动脉 LA 左心房 心包 心包 DA AA SVC LA RA MPA E 心包 后心包隐窝 PPR 心包 心包 右肺隐窝 RPR RA 右心房 AA 主动脉弓 LV 左心室 LA 左心房 MPA 肺动脉干 DA 降主动脉 E 食管 DA AA LA RA RV E LV 心包 心包 心包 斜窦 OS RA 右心房 RV 右心室 LV 左心室 LA 左心房 AA 主动脉弓 DA 降主动脉 E 食管 RV LV LA RA 右心房 RV 右心室 LV 左心室 LA 左心房 AA 升主动脉 RA AA 心包积液 PEFF RV LV DA LA RA RA 右心房 RV 右心室 LV 左心室 LA 左心房 AA 主动脉弓 DA LA RA RV E LV 心包 心包 心包 心包积淮 PEFF RA 右心房 RV 右心室 LV 左心室 LA 左心房 肝 心包积液 PEFF 心包 心包 LV 心脏和心包图谱心包 基于解剖心脏 基于多数RTOG中心和以前研究的勾画共识 实际上包含了部分心包 心包开始勾画 心包 A 心包从主动脉上端1 2层 5 6mm 开始勾画 心包 头臂静脉 左颈动脉 无名动脉 锁骨下动脉 心包续 心包 心包 主动脉弓 主动脉弓 上腔静脉 上腔静脉 SVC 上腔静脉 心包续 心包 心包 上腔静脉 上腔静脉 主动脉弓 主动脉弓 SVC 上腔静脉 心包续 心包 AA 心包 DA 上腔静脉 上腔静脉 主动脉弓 SVC 上腔静脉 心包续 心包 AA DA 心包 AA DA 上腔静脉 上腔静脉 SVC 上腔静脉AA 升主动脉DA 降主动脉 心包续 心包 AA DA PA 心包 AA DA PA 上腔静脉 上腔静脉 SVC 上腔静脉PA 肺动脉AA 升主动脉DA 降主动脉 心包 AA DA PA 心包 AA DA PA 上腔静脉 上腔静脉 SVC 上腔静脉PA 肺动脉AA 升主动脉DA 降主动脉 心包续 心包 AA DA PA 心包 AA DA PA SVC SVC SVC 上腔静脉PA 肺动脉AA 升主动脉DA 降主动脉 心包续 心包 AA DA PA 心包 AA DA PA SVC PA PA SVC SVC 上腔静脉PA 肺动脉AA 升主动脉DA 降主动脉 CT GTV 心包续 心包 AA DA PA 心包 AA DA PA SVC PA PA SVC SVC 上腔静脉PA 肺动脉AA 升主动脉DA 降主动脉 CT GTV CT GTV 心包续 心包 AA DA PA 心包 AA DA PA SVC PA SVC0 CT GTV CT GTV PV PV SVC 上腔静脉PA 肺动脉AA 升主动脉DA 降主动脉 心包续 心脏开始勾画层面 肺动脉干经过体中线的下一层 心脏与心包重叠 心包 AA DA PA 心包 AA DA PA SVC SVC PA PA CT GTV CT GTV PV PV 心脏 心脏 PV PV 心脏和心包续 心包 AA DA PA 心包 AA DA LA SVC PA LA SVC PA CT GTV CT GTV PA PV PV PV PA 心脏 心脏 LV AA 升主动脉 PA 肺动脉 RA 右心房 RV 右心室 LV 左心室 LA 左心房 PV 肺静脉 DA 降主动脉 SVC 上腔静脉 心脏和心包续 心包 AA DA PA 心包 AA DA PA RA LA RA LV PA CT GTV CT GTV LA 心脏 心脏 LV PV RA 右心房 RV 右心室LV 左心室 LA 左心房DA 降主动脉 心脏和心包续 心包 DA RV 心包 AA DA PA RA PA LA RA LV CT GTV CT GTV LA 心脏 心脏 LV PV PV AA 升主动脉 PA 肺动脉 RA 右心房 RV 右心室LV 左心室 LA 左心房 PV 肺静脉 DA 降主动脉 心脏和心包续 心包 DA RV 心包 DA RV RA PV LA RA LV CT GTV CT GTV LA 心脏 心脏 LV PV RA 右心房 RV 右心室LV 左心室 LA 左心房DA 降主动脉 心脏和心包续 心包 DA RV 心包 DA RV RA LA RA LV CT GTV CT GTV LA 心脏 心脏 LV PV RA 右心房 RV 右心室LV 左心室 LA 左心房DA 降主动脉 心脏和心包续 心包 DA RV 心包 DA RV RA LA RA LV CT GTV CT GTV LA 心脏 心脏 LV RA 右心房 RV 右心室LV 左心室 LA 左心房DA 降主动脉 心脏和心包续 心包 DA RV 心包 DA RV RA RA LV CT GTV CT