经典课件小儿心律失常.ppt

小儿心律失常 概况 心脏冲动起源于窦房结 按一定的频率 顺序及速度沿心脏传导系统传导 使心脏除极 为正常的窦性心律 如激动的起源 传导速度或顺序不正常 即形成心律失常 小儿心律失常发病率为5 新生儿及婴儿期心律失常以窦性心动过速及窦性心律不齐最常见 亦可发生室上性心动过速及各种早搏 儿童期以早搏 房室传导阻滞和室上性心动过速多见 早搏又以室性早搏占首位 心电图对诊断心律失常最有价值 一些特殊病例可采用24h动态心电图及运动心电图协助诊断 在治疗方面 除有药物 电击除颤及起搏器之外 近年来射频消融治疗预激综合征也取得良好疗效 期前收缩 期前收缩 是由于异位起搏点在正常窦房结发出冲动之前提前发出冲动 引起心脏收缩 按其发生部分分为房性 房室交界性和室性过早搏动 其中以室性最常见 房性与交界性早搏称室上性早搏 QRS波形态各异为多每隔1 2个正常窦性搏动后出现1次早搏者分别为二联律 三联律 连续出现2个早搏为连发 连续发生3个早搏则为短阵性心动过速 健康儿童可发生各种早搏 而无器质性心脏病 亦可由于过劳 精神紧张 消化不良等原因所致 各类器质性心脏病 心肌炎 心肌病 心力衰竭 洋地黄中毒 低血钾 缺氧症 心脏手术后等均可引起早搏 多源性 频发性早搏 见于严重心脏病患者 诊断要点 一 临床表现多无症状 偶有心悸 胸闷 心前区不适 或有恐惧不安等表现 心脏听诊可闻心脏搏动提前之后有较长间歇 亦可有脉搏脱漏等现象 是由于早搏时心室充盈不足 心搏血量减少所致 二 辅助检查心电图检查 1 房性早搏 提前出现的P 波形态与窦性P波不同 部分P 波未能下传至心室 P R间期在正常范围 部分P R间期延长 房性早搏的QRS T波群与窦性相同 下传的QRS猖波群可伴有室内差异性传导 呈束支及其他分支阻滞图形 代偿间歇多为不完全性 2 房室交界性早博 提前出现的交界性QRS波群与窦性相同 出现室内差异性传导时 呈现异性QRS波 期前的QRS波之前或之后可进逆行P 波 如P 波存在在QRS波之前 P R期间 0 1s 在QRS波之后 P R期间 0 2s 代偿间期多为完全性 3 室性早搏 提前出现的QRS T波波群宽大畸形 QRS时限增宽 T波方向与QRS波相反 期前收缩之前无P波 代偿间期为完全性 治疗 一 病因治疗心脏正常 无自觉症状者无需治疗 由于各种疾病引起的必须消除引起早搏的病因 1岁之内的房性早搏较频繁者 易发生房扑或室上性心动过速 可住院检查 排除是否由于心肌炎或其他疾病所引起 过劳 精神紧张 睡眠不足所致 而且有症状者可口服安定或苯巴比妥 年长儿早搏有症状者可给予抗心律失常药物 二 抗心律失常药物治疗早搏频繁 10次 min 或 心率的10 有自觉症状电图呈多源性者应予治疗 可选用下列药物 1 受体阻滞剂心得安0 5 1mg kg d 分3 4次口服 无效时可增大剂晕 总量每天不超过60mg 用于频发性房性早搏 2 洋地黄制剂用于房性早搏 受体阻滞剂无效者 可选用地高辛 3 因洋地黄中毒引起的室性早搏 除停用洋地黄外 首选大仑丁 苯妥英钠 5 10mg kg d 分3次口服 4 慢心律5 10m ks d 分3次口服 用于室性早搏 5 乙胺碘呋酮20mg kg d 分3次口服 1 2周后减至1 3量 1次 天 5天后停2天再维持治疗 适用于室上性尤其是预激综合征并室上性早搏和室性早搏 效果较好 但起效慢 副作用多 半衰期长 多作为二线药物 6 心律平每次5 7mg kg 口服 3 4次 天 疗效稳定后改为每次3 4mg kg 优点是安全有效 对室性早搏效果较好 亦可用于室上性早搏 病情严重 可考虑静脉用药 尤其是频发性 多源性室性早搏病例可发展为室性心动过速 可考虑静注利多卡因 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速按异位节律起源 可分为房性及房室交界性心动过速 因二者临床意义 处理方法相同 症状与心电图不易鉴别 统称为室上性心动过速 其特点是突然发作 突然中止 有报道在25000个小儿中可有1例阵发性室上性心动过速发生 近年来应用心脏电生理检查对室上性心动过速机制进行研究 50 病儿无器质性心脏病 预激综合征患儿50 90 可发生室上性心动过速 本病常见于先天性心脏病如三尖办下移畸形 大动脉转位 风湿性心肌炎 病毒性心肌炎 甲状腺功能亢进 病态窦房结综合征 洋地黄中毒 心导管检查及心内手术等 诊断要点 一 临床表现突作突止 可多次复发 年龄越小 发作时心率越快 可持续数分钟至1h 甚至持续数小时至1 2天 有时可自然转复为窦性心律 临床上分为婴儿期和儿童期阵发性室上性心动过速2种类型 1 婴儿期多发生在4个月以内 大部分病例无并存的器质性心脏病 亦可发生在心肌炎 心肌病 心内膜弹性纤维增生症及三尖办下移患者 发作时心率可达200 300次 min 症状有烦躁不安 面色苍白 软弱无力 发绀 呼吸急促 发作持续1 2天以上常导致心力衰竭 休克 表现为手足冷 肝大 浮肿 呼吸困难 心脏扩大 肺炎部有啰音 2 儿童期心率在160 200次 min 患儿诉说有心悸不适 烦躁不安 疲乏 间有头晕 恶心 呕吐或腹痛 少数有短暂晕厥 心力衰竭或休克不常见 二 辅助检查心电图检查 1 3个以上连续的快速搏动 频率在160 300次 min 心律绝对规则 P波可有可无 有时形态异常 往往较正常小 常与前面T波重叠而无法识别 2 P R间期多在正常范围 QRS波形正常3 若伴有室内差异性传导则呈右柬支阻滞型 发作时间较长 可有一过性ST T改变 部分患儿在发作间歇期有预激综合征心电图表现 治疗 一 物理疗法提高迷走神经张力 适应证 无心力衰竭 一般情况较好的患儿 方法如下 1 潜水反射将小儿脸部浸入冷水中 婴儿患者可将冰水浸湿的毛巾或水袋放在脸上 每次10 15s 1次无效 隔3 5min再重复 一般不超过3次 2 用压舌板或手指刺激患儿咽部 诱发恶心呕吐 3 深吸气后屏气 再用力做呼气动作 对年长儿可终止发作 4 压迫颈动脉窦在甲状腺水平触及颈动脉搏动后 用第2 3 4三个手指向颈椎方向按压 每次5 10s 一般先按压右侧 不可同时按压两侧 5 压迫眼球法可致视网膜剥离 此法已不再使用 二 药物治疗物理方法复律不成功可使用抗心律失常或洋地黄类药物 如静注应以 电图监测 转复后改为静滴或口服 1 洋地黄类药物常用西地兰或地高辛静注 快速洋地黄化 12h 转复率为60 80 尤其适用于合并心力衰竭患者 转复后口服地高辛维持 2 心律平是目前治疗室上性心动过速常用药物之一 1 1 5me kg 加入10 葡萄糖溶液10mL缓慢静注 如不转复 间隔10 20min重复一次 使用3次无效时改用其他药物 口服剂量为每次5 7mg kg 2 4次 天 疗效稳定后改为每次3 4mg kg 3 受体阻滞剂心得安每次0 05 0 2mg kg 溶于5 葡萄糖溶液20mL 在5 10min内缓慢注射 必要时6 8h重复1次 心律恢复正常后改口服lmg kg d 分3次服用 常用于房性异位自律点增高所致房性心动过速 以上房室传导阻滞 支气管哮喘 心力衰竭患儿禁用 4 异搏定此药为钙通道阻滞剂 静注每次0 1 0 2mg kg 加入10 葡萄糖溶液10mL缓慢注射 一次量不超过3mg 每分钟不超过lmg 口服2 3mg kg d 分3次 用于房室折返性心律 对自律性增高者无效 因此药对心肌抑制较成人更显著 可引起血压下降 婴儿禁用 5 三磷酸腺苷 ATP 作用机制不清 可能通过与房室交界区细胞膜上的腺苷受体相结合而起作用 婴儿每次3mg 儿童每次10nag 稀释至3 5mL 30s内快速静注 无效时分别增至5mg 次和l5mg 次 成功率约70 80 6 氟卡胺 Flecanide 为最近应用的Ic类抗心律失常药物 能抑制异常自律性 延缓房室结异常通道及心室肌的传导 对顽固性室上性和预激伴发的房室折返性心动过速均有效 剂量为每次1 5 2 0mg kg 5 10min内静注 口服剂量4 6mg kg d 分2 3次 7 升压药物的应用常用于儿童期预激或隐匿性预激引起的心动过速 通过升高血压 兴奋迷走神经 对室上性心动过速伴有低血压者较为合适 常用药物有 甲氧胺 每次0 08 0 10mg kg 加入10 葡萄糖溶液20mL 静脉缓推 或每次0 25mg kg 肌注 转复后即停药 苯肾上腺素 10mg mL加生理盐水9mL稀释为0 1mg mL 然后以每次0 1 0 5mg kg静注 有器质性心脏病或高血压者不宜 使用升压药 三 电击复律及食管凋搏1 同步直流电击复律适用于付药物治疗无效 伴有心力衰竭 休克 或心电图示宽大QRS波不易与室性心动过速鉴别者 洋地黄中毒或低血钾者禁用 一般情况下在0 5J kg未能复律者可加大能量 重复电击 但不宜超过3次 电击复律后给予洋地黄维持 2 食管凋搏选用5 6号双极导管 在患儿使用镇静利入睡后住鼻咽部喷入表面麻醉剂 将电极导管插入食管下段 当食管心电图出现高大正向或双向P波 而且P波 QSR波时表示电极已到左房后壁 固定电极后以快速起搏或程序刺激法终止发作 四 射频消融木适应证 预激综合征伴极快心室率的心房纤颤 频发房室反复型心动过速或房室结折返性心动过速 药物治疗无效 病人不能坚持长期服用抗心律失常药物需要根治者 房室传导阻滞 房室传导阻滞 atrioventricularblock 是指冲动从心房到心室通过房室交界区传导速度减慢或发生阻滞 可分为暂时性 间歇性或永久性 以前两者多见 房室传导阻滞按阻滞程度分为I 包括一型和二型 和 亦称完全性房室传导阻滞 以I 和 一型较常见 预后较好 二型及 房室传导阻滞不多见 为严重心律失常 由于心室起搏点在房室束分支以下 心室率慢 如 40次 min 易发生心力衰竭 阿斯综合征 严重心律失常 导致心源性猝死 I 和 一型房室传导阻滞偶见于健康儿童 多由迷走神经张力增高所致 在卧位或睡眠时出现 病理性多见于风湿热 病毒性心肌炎 洋地黄中毒 低血钾或伤寒 流感等情况 二型及 房室传导阻滞常见于器质性心脏病 如病毒性心肌炎 心肌病 原发性心内膜弹性纤维增生症 某些先天性心脏病如大血管转位 单心室或心内手术创伤等 诊断要点 一 临床表现I 房室传导阻滞多无症状 房室传导阻滞是否出现症状与心室率有关 心室率慢时有心悸 乏力 头晕等 听诊可闻心律不齐 在规律的心跳后有一长间歇 如房室传导阻滞为2 l或3 l传导时 则心率慢而有规律 房室传导阻滞除心律慢 出现乏力 胸闷 不喜运动外 可引起心力衰竭 阿斯综合征甚至猝死 听诊心率一般在40 60次 min 甚至慢至30次 min以下 第一心音强弱不等 二 辅助检查心电图检查 1 I 房室传导阻滞P R间期延长 l岁之内超过0 14s 学龄前幼儿超过0 16s 学龄儿童超过0 18s 青春期超过0 20s 2 房室传导阻滞分一型和二型 1 一型 文氏Wen bach现象 P R间期逐渐延长 直至出现心室漏搏 周而复始 呈规律性周期性变化 伴有心室漏搏的R R间期少于2个p p间期 心室漏搏后的第一个R R间隔较漏搏前任何一个R R间隔长 2 二型 P R间期正常 但固定不变 P波按规律出现 但部分P波之后偶尔出现心室漏搏 伴有心室漏搏的R R间期等于为2个P P间期 3 房室传导阻滞 完全性 P R间隔和R R间隔多有固定规律 P波与QRS波无关 无固定P R间期 心房率较心室率快 心室节律为交界性心律或心室自身心律 交界性心律 40次 min以上 心室自身心律多 40次 min 运动后心率不增加 QRS时间及形态正常 治疗 一 病因治疗积极治疗原发病如风湿热 心肌炎 高血钾等 二 药物治疗I 及 一型房室传导阻滞不需特殊治疗 二型及 房室传导阻滞无晕厥或心力衰竭者可用 阿托品 每次0 01 0 03mg kg 口服 1次 4 6h 异丙基肾上腺素 5 10mg 舌下含服 1次 4h 危重者可静滴异丙基肾上腺素0 1 0 2 g kg min 为安装起搏器作准备 对急性发生的 房室传导阻滞可用氢化可的松5 10mg kg 或地塞米松0 3 0 5mg kg d 静滴 三 放置人工起搏器对完全性房室传导阻滞患儿可根据病情采用永久性或暂时性心脏起搏器 适应证 有心力衰竭或阿斯综合征 心室率显著缓慢 新生儿 55次 min 婴儿 50次 min 儿童 40次 min 有频发室性早搏或室性心动过速者 中度或重度活动受限 心脏手术后发生的完全性房室传导阻滞者可采用暂时起搏治疗 观察2 4周仍未恢复窦性心律时 应考虑放置永久性人工起搏器 室性心动过速 阵发性室性心动过速 paroxysmalventricnlartachycardia 在小儿罕见 是儿科急症 多伴有严重的血液动力学改变 易发展为心室颤动 导致猝死 属于严重的小儿心律失常 多见于重症心肌炎 各型心肌病 先天性心脏病 Q T延长综合征 心导管检查 心内直视手术 心脏肿瘤 缺氧 洋地黄中毒 低血钾或高血钾症等 诊断要点 一 临床表现可突然发生 突然中止 多呈持续性发作 心室律的快慢决定于症状的轻重 患儿可突然出现烦躁不安 面色苍白 呼吸困难 乏力 年长儿自诉心悸 心前区不适 严重者可致晕厥 抽搐 心力衰竭等 心脏检查 心率一般在100 250次 min 第一心音强弱不等 血压下降 二 辅助检查心电图检查 1 QRS波畸形 呈单一形态 时间增宽 婴幼儿 0 1s 儿童 O 12s 2 心室率在100 250次 min左右 R R间隔大致相等 3 与窦性心律并存时可出现完全性房室脱节 或不完全性房室脱节 心室夺获 室性融合波 这是诊断室性心动过速的特异性指标 4 P波与QRS波无固定关系 心房率少于心室率 鉴别诊断 1 阵发性室上性心动过速伴QRS波增宽见于室上性心动过速伴室内差异性传导 大部分病例心脏正常 多数心律 230次 min 室律绝对匀齐 多数町见异位P波 QRS波多数正常 有差异性传导时 呈右束支阻滞型 无室性融合波 刺激迷走神经可终止发作 而室性心动过速多有基础心脏病 心律通常 250次 min 节律轻度不