手足口病1

手足口病都安县人民医院儿二科 韦益 内 容 手足口病的基本知识 发病机制 分期及临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预防手足口病基本概念手足口病（ hand,foot and mouth disease,HFMD）是由肠道病毒引起的传染性疾病，好发于儿童，尤以 3岁以下年龄组发病率最高。主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。临床表现为发热、口腔和四肢末端的斑丘疹、疱疹，重者可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和循环障碍 等。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。由于病毒的传染性很强，常常在托儿机构造成流行。病原学 引起手足口病的病毒主要为肠道病毒，我国以柯萨奇 A组 16型和肠道 71型多见。肠道病毒属 RNA病毒类的微小 RNA病毒科，病毒颗粒小，呈 20面体立体对称球形，直径约 24-30nm。适合在湿热的环境中生存，不易被胃酸和胆汁灭活。该类病毒对外界有较强的抵抗力，在 4 可存活 i年。因病毒结构中无脂质，故对乙醚、来苏、氯仿等消毒剂不敏感，但病毒不耐强碱，对紫外线及干燥敏感。高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘酒等能使其火活。流行病学v传染源 病人和隐形感染者v传播途径 粪 -口传播、空气飞沫传播、水源传播、医源性传播。v易感人群 主要为学龄前儿童，尤以 3岁年龄组发病率最高。手足口病分型n 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重型：出现神经系统受累表现 n 重症病例危重型：出现下列之一者： 频繁抽搐、昏迷、脑疝； 呼吸困难、紫绀、血性泡 沫痰、肺部啰音等； 循环功能障碍。 发病机制 手足口病 (特别是 EV71感染 )的发病机制目前还不完全清楚。肠道病毒由消化道或呼吸道侵人机体后，在局部粘膜或淋巴组织中增殖，由此进入血液循环导致病毒血症，并随血流播散至脑膜、脑、脊髓、心脏、皮肤、粘膜等靶组织继续复制，引发炎症性病变并出现相应的临床表现。发病机制 -神经源性肺水肿 EV71病毒血症侵入中枢神经系统儿茶酚胺大量释放损害脑干口腔疱疹皮疹发热精神差嗜睡易惊血性泡沫痰血中儿茶酚胺含量增高呼吸浅促、呼吸困难全身血管收缩体循环血液进入肺循环肺动脉压增高肺出血神经源性肺水肿交感神经过度兴奋 皮肤花斑、四肢发凉心率增快、血压升高手足口病分期及临床表现痊愈 痊愈 痊愈 死亡 痊愈 或后遗症 手足口病 神经系统 心肺功能 心肺功能 恢复期 出疹期 受累期 衰竭前期 衰竭期 普通型 重型 危重型 危重型第一期 第二期 第三期 第四期 第五期第 1期（手足口病出疹期） 主要表现为发热，手、足、口、臀部等部位出疹（斑丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹（ 重症病例皮疹常不典型：少或无 ）。 此期病例属于手足口病普通病例， 绝大多数病例在此期痊愈 。第 2 期（神经系统受累期） 少数 EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体 抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓 CT扫描可无阳性发现， MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈第 3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程 5天内 现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花斑、四肢发凉，血压升高，外周血白细胞升高，心脏射血分数可异常。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第 4期（心肺功能衰竭期） 多发生在病程 5天内，年龄 3岁以下为主。 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。 主要表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第 5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常。 对血管活性药物的依赖逐渐减少。 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。手足口病诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。重症病例高危因素（早期识别）具有以下特征， 尤其 3岁以下者 ，可能短期内发 展为危重病例，应密切观察病情，行必要辅助 检查，有针对性地做好救治工作。1. 持续高热不退2. 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力3. 呼吸、心率增快4. 出冷汗、末梢循环不良5. 高血压6. 外周血白细胞计数明显增高7. 高血压对 3岁以下，皮疹少或无皮疹者要特别警惕！诊疗关键在于及时准确的甄别 2、 3期 2期是 3、 4期发生的基础，阻断 2期向 3期、 3期向 4期发展是救治成功的关键。 从 2期发展到 3期一般需要 1天左右，偶尔在 2天或以上。 从 3期发展到 4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。 不能及时发现 2、 3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。鉴别诊断1. 其他引起儿童发热、出疹性的疾病 ;1.麻疹 病原菌：麻疹病毒主要特征：呼吸道卡他性炎症，结膜炎，发热 第 2 3天口腔粘膜斑皮疹特点：红色斑丘疹，耳后 、 颈部、发际 、 面部 、 躯干 、 上肢 、 下 肢 、 足，三天出齐 ,退疹后有糠麸样脱屑及棕色色素沉着 。发热与皮疹的关系 ： 发热 3 4天，出疹时更高 。麻疹 2.风疹 病原菌：风疹病毒主要特征： 全身症状轻，耳后、颈后、枕后淋巴结肿大并触痛皮疹特点： 红色斑丘疹，面部 、 躯干 、 四肢，疹间有正常皮肤，退疹后无脱皮及色素沉着 。发热与皮疹的关系 ： 发热后半天至 1天出疹。风 疹 3.幼儿急疹 病原菌：人疱疹病毒 6型 主要特征：一般情况好，高热时可有惊厥，耳后、枕后淋巴结亦 可肿大。皮疹特点：红色斑丘疹，躯干、颈部及上肢多见， 1天出齐，次日消退。发热与皮疹的关系：高热 3 5天，热退疹出。婴幼儿急诊 4.猩红热 病原菌：乙型溶血性链球菌主要特征：高热，中毒症状重，咽峡炎，扁桃体炎，草莓舌，口周苍白圈，帕氏线。皮疹特点：皮肤弥漫性充血，上有密集针尖大小丘疹， 颈、腋下、腹股沟， 1天出齐，持续 3 5天退疹， 1周后躯干、四肢、手足大片脱皮，无色素沉着。发热与皮疹的关系：发热 1 2天出疹，出疹时高热。 2.其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒，如 .单纯疤疹病毒、巨细胞病毒、 EB病毒、呼吸道毒等引起的脑炎或脑膜炎，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒病原学检查，结合病原学或血清学检查作出诊断。 3.肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，大多无粉红色或血性泡沫痰。 4.暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。后者多有严重的心律失常、心源性休克、阿斯综合征等表现，一般无皮疹可依据病原学和血清学检测进行鉴别。手足口病各期治疗要点一期（普通病例）n 门诊治疗u 对症治疗为主u 物理或药物退热u 注意隔离，避免交叉感染u 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理u 无特效抗病毒药物，试用病毒唑或中成药治疗n 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊详细交代观察内容持续高热精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力皮肤花斑、四肢凉 二期（神经系统受累期）住院治疗：密切观察病情变化使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压，适当控制液体入量，对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是 3岁以内、病程 5天以内的病例。三期（心肺功能衰竭前期）应收 ICU治疗，在第 2期的基础上阻断交感神经兴奋，及时应用血管活性药，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素， 头部冰枕，四肢热水袋保温四期（心肺功能衰竭期）在第 3期治疗的基础上及早应用呼吸机，进行正压通气或者高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素 、去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。各期均需u 保持患儿安静，必要时镇静治疗。u 注意营养支持，维持水、电解质平衡。u 监测血糖，如血糖 13.0mmol/L时，用胰岛素0.03-0.05U/Kg.h持续泵入，维持血糖在正常范围。u 保持尿量在 1-2ml/Kg.h，血清 Na 145mmol/L左右。第五期（恢复期）u 患者的功能锻炼，患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉