1例急性心肌梗死患者的病例讨论ppt课件.ppt

1例急性心肌梗死患者的病例讨论 病史介绍 基本信息 患者 男 53岁 身高175cm 体重78kg BMI25 5kg m2 因 活动后突发胸痛4小时 于2014年04月29日入院 病史介绍 现病史 患者2014 04 29约13 00左右打乒乓球后突发胸痛 位于心前区 伴有大汗 胸痛经休息后持续不缓解 且进行性加重 至当地医院就诊 查心电图提示急性下壁心肌梗死 予阿司匹林 氯吡格雷负荷量口服 同时予硝酸甘油静脉滴注治疗 13 45起予尿激酶150万U静滴溶栓治疗 患者经治疗后14 00胸痛稍缓解 14 02患者突发意识散失 口吐白沫 四肢抽搐 紫绀明显 立即予胸外按压 心电图提示室颤 予360J除颤一次 同时予肾上腺素静推治疗 患者14 15分神志转清 恢复自主呼吸及心跳 为进一步诊治 急送我院急诊 查心肌标志物升高 考虑为急性下壁心肌梗死 现为进一步诊治 收住入院 病史介绍 既往病史 有 高血压病 史半月 口服 左旋氨氯地平 施慧达 及 缬沙坦 代文 控制血压 未监测血压 今年体检发现血糖轻度升高 未服用降糖药物 有 高脂血症 病史5年 未服药 有 痛风 病史5年 平素在痛风发作时口服止痛药物 无 肝炎 结核 等传染病史 病史介绍 既往用药史 左旋氨氯地平 施慧达 2 5mgpoqd缬沙坦 代文 80mgpoqd阿司匹林肠溶片 拜阿司匹林 300mgpost硫酸氯吡格雷片 波立维 300mgpost5 GS250ml 硝酸甘油注射液5mgivgttstNS100ml 尿激酶150万Uivgtt30min内盐酸肾上腺素注射液1mgivst 病史介绍 个人史 吸烟30年 约20支 天 饮酒30年 约3 5两白酒 天 家族史 否认家族遗传病史及类似疾病史 过敏史 否认药物 食物过敏史 入院查体 T36 2 P82次 分 R18次 分 BP121 70mmHg 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 HR82次 分 律齐 未闻及杂音 双下肢无水肿 病史介绍 辅助检查 心电图 外院2014 04 29 13 17 窦性心律 II III AVF导联ST抬高约0 3mv V2 V6导联ST段压低0 1 0 2mv I AVL导联T波倒置 心电图 外院2014 04 29 13 30 窦性心律 II III AVF导联ST抬高约0 4 0 6mv V2导联ST段压低0 3mv V3 V5导联ST段抬高0 3mv V3 V5导联呈rS型 I AVL导联ST段压低0 5mv T波倒置 室早 心电图 外院2014 04 29 14 15 窦性心律 II III AVF导联ST压低约0 05 0 1mv V2 V6导联ST段压低0 1 0 3mv I AVL导联ST段压低0 15mv T波倒置 心电图 本院急诊2014 04 29 窦性心律 I AVL导联ST段抬高0 1mv V3R V5R导联呈rS型 T波低平 病史介绍 血常规 本院急诊 WBC14 48 10E9 L NE13 03 10E9 L NE 90 0 HGB153g L RBC4 50 10E12 L PLT141 10E9 L电解质 本院急诊2014 04 29 K 3 5mmol L Na 144 0mmol L心肌酶谱 本院急诊2014 04 29 AST110 0U L CKMB18 49U L LDH255 2U L CK89 2UY L肌钙蛋白 本院急诊2014 04 29 Tro0 42ng ml血糖 本院急诊2014 04 29 10 72mmol L 入院诊断 急性下壁心肌梗死KillipI级室颤电除颤后高血压病高脂血症痛风 主要治疗经过 2014 04 29 D1 急诊冠脉造影术 示LAD近中段狭窄70 RCA中段狭窄80 可见血栓影 其它血管未见异常 未予处理 主要治疗经过 治疗药物 盐酸替罗非班氯化钠 欣维宁5mg 100ml 100mlivgttst诺肝素钠注射注 克赛 4000AxaIUihbid阿司匹林肠溶片 拜阿司匹林 100mgpoqn硫酸氯吡格雷片 波立维 75mgpoqd培哚普利片 雅施达 2mgpoqd琥珀酸美托洛尔缓释片 倍他乐克 23 75mgpoqd阿托伐他汀钙片 立普妥 40mgpoqn0 9NS500ml 10 氯化钾15ml 25 硫酸镁10mlivgttst雷贝拉唑肠溶片 瑞波特 10mgpoqd 主要治疗经过 2014 04 30 D2 无明显胸痛 查体 T36 2 P64次 分 R18次 分 BP120 67mmHg 两肺呼吸音粗 无干湿性啰音 HR64次 分 律齐 未及病理性杂音 双下肢无浮肿 肝功能 ALT77U L AST90U L肾功能 UREA4 4mmol L Cr s86 mol L UA427 mol L电解质 K 4 2mmol L血凝常规 PT10 8s INR0 94血脂分析 TC6 26mmol L TG3 5mmol L HDL C1 04mmol L LDL C3 85mmol L心超 左室壁节段性运动异常 左室下壁基底段 中段室壁活动幅度减弱 EF 0 61 主要治疗经过 2014 05 04 D6 无胸闷胸痛 左足趾关节疼痛 心肌酶谱 AST69 3U L CKMB7 83U L LDH184 9U L CK44 1UY L肌钙蛋白 0 16ng ml治疗药物 塞来昔布胶囊 西乐葆 200mgpost 碳酸氢钠片1gpotid 地塞米松注射液5mgivst 主要治疗经过 2014 05 06 D8 无胸闷胸痛 CAG LAD近中段狭窄50 RCA中段狭窄30 并可见血栓影 余冠脉未见明显异常 肝功能 ALT148U L AST90U L治疗药物 术前停用一次依诺肝素 术后继续使用 多烯磷脂酰胆碱胶囊 易善复 456mgpotid 阿托伐他汀钙片 立普妥 减量为20mgpoqn 改氯吡格雷为替格瑞洛片 倍林达 90mgpobid 主要治疗经过 2014 05 09 D11 出院 阿司匹林肠溶片 拜阿司匹林 100mgpoqn替格瑞洛片 倍林达 90mgpobid美托洛尔缓释片 倍他乐克 23 75mgpoqd培哚普利片 雅施达 2mgpoqd阿托伐他汀片 立普妥 20mgpoqn雷贝拉唑肠溶片剂 瑞波特 10mgpoqd碳酸氢钠片1gpotid多烯磷脂酰胆碱胶囊 易善复 456mgpotid 病例讨论 Q1 患者溶栓是否有效 Q2 如何评价患者降脂药的调整 Q3 该患者能否使用塞来昔布 此时患者骨骼或肌肉疼痛时应如何选择止痛药 Q4 患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理 Q1 患者溶栓是否有效 冠状动脉造影TIMI 或 级血流是评估冠状动脉血流灌注的 金标准 间接判定溶栓成功指标 溶栓治疗开始后60 90min内ST段抬高至少降低50 患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解 但症状不典型的患者很难判断 心肌损伤标志物的峰值前移 CK MB提前到发病12 18h内 肌钙蛋白峰值提前到12h内 溶栓治疗后2 3h内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律 房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失 下壁心梗患者出现一过性窦性心动过缓 窦房阻滞伴或不伴低血压 Q2 如何评价患者降脂药的使用 2013年ACCF AHAST段抬高型心肌梗死指南 如无绝对禁忌 所有STEMI患者应在入院后尽早启动或继续强化他汀治疗 入院后尽早行血脂检查 但低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 水平不影响强化他汀治疗的使用 目前为止仅有阿托伐他汀80mg具有明确循证医学证据 LDL C 2014 04 30 3 85mmol L 肝功能 2014 04 30 ALT77U L AST90U L肝功能 2013 05 06 ALT148U L AST90U L Q3 该患者能否使用塞来昔布 此时患者骨骼或肌肉疼痛时应如何选择止痛药 2013年ACCF AHAST段抬高型心肌梗死处置指南 非甾体类抗炎药 NSAIDs 可能与增加死亡 再梗死 高血压 肾功能不全 心力衰竭或心脏破裂的风险相关 对于STEMI患者 禁忌用非甾体抗炎药 在急性期不应该开始使用 在住院前已使用的患者应该停用 2011ACCF AHAUA和NSTEMI指南 止痛起始治疗应用对乙酰氨基酚 小剂量麻醉剂或乙酰水杨酸 如果起始治疗药物无效 使用非选择性NSAID 如萘普生是合理的 当患者有不能忍受的持续性疼痛时 并且以上药物均无效时 可开始使用选择性COX 2抑制剂并逐级加量 所有药物均应使用最低有效剂量并尽可能短期应用 Q4 患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理 2010年Circulation杂志发表了关于氯吡格雷与替格瑞洛之间相互转换的血小板聚集率抑制程度的RESPOND研究 其结果证实对于稳定性冠心病的患者替格瑞洛能够比高剂量氯吡格雷实现更强的血小板抑制 同时降低发生缺血事件的风险 氯吡格雷为前体药物 须在肝细胞色素P45