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血脂检测的临床意义 一 总胆固醇 TC 中国血脂异常防治建议中对空腹TC水平划分界限为 合适水平TC 5 2mmol L 临界高值5 2 5 7mmol L 高脂血症 5 7mmol L 在美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南 ATPIII 中 规定合适水平TC 5 2mmol L 临界高值5 2 6 2mmol L 高脂血症 6 2mmol L 临床意义 血胆固醇浓度升高的主要危害是易引起动脉粥样硬化和冠心病 降低血清胆固醇使冠心病的发病率降低及停止粥样斑块的进展 血清胆固醇水平受年龄 性别等影响 除家族性高胆固醇血症 FH 外 血清胆固醇增高多见于继发于肾病综合征 甲状腺功能减低 糖尿病和胆道梗阻等 胆固醇降低见于甲状腺功能亢进 营养不良和肝功能严重低下等 二 血清甘油三酯 TG 中国血脂异常防治建议中对空腹TC水平划分界限为 正常TG 1 7mmol L 150mg dL 在美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南 ATPIII 中 规定正常TG 1 7mmol L 150mg dL 临界高值TG1 7 2 3mmol L 150 200mg dL 增高TG 2 3mmol L 200mg dL 重度升高TG 5 7mmol L 500mg dL 临床意义 甘油三酯升高为心血管疾病的危险因素 目前认为单纯性高甘油三酯血症不是冠心病的独立危险因素 只有伴以高胆固醇血症或低HDL C等情况时TG升高才是冠心病的危险因素 血清甘油三酯水平受年龄 性别和饮食的影响 血甘油三酯增高可见于家族性高甘油三酯血症 饮食大量甘油三酯和继发於某些疾病如糖尿病 甲状腺功能减退 肾病综合征和胰腺炎等 降低见于甲状腺功能亢进 肾上腺皮质功能降低 肝功能严重低下等 三 血清高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 我国成年男性HDL C多在1 16 1 42mmol L 45 55mg dL 女性较高 多在1 29 1 55mmol L 50 60mg dL HDL C水平随年龄的变动较小 中国血脂异常防治建议中认定HDL C 0 9mmol L 35mg dL 为异常 美国胆固醇教育计划成人治疗组第二次指南 ATPII 中也是同样的标准 但是 在新发表的APTIII中则将低HDL C标准定为 1 0mmo L 40mg dL 临床意义 约25 的胆固醇在HDL中 一般认为HDL C与心血管疾病的发病率和病变程度呈负相关 HDL C或HDL C TC比值较TC能更好地预测心脑动脉粥样硬化的危险性 HDL C降低见于急 慢性肝病 急性应激反应 心肌梗塞 外科手术 损伤 糖尿病 甲状腺功能亢进或减低 慢性贫血等 四 血清低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 血清LDL C测定可采用公式计算也可采用沉淀法直接测定 Friedwald原公式按旧单位 mg dL 计算 假设血清VLDL C为血清TG量的1 5 以重量计 则 LDL C mg dL TC HDL C TG 5 按法定计量单位计 则应为LDL C mmol L TC HDL C TG 2 2 应用Friedwald公式计算LDL C由于方法非常简便 在一般情况下还是比较准确 故较为实用 目前绝大多数临床检验室多采用此方法 由于TC中的主要部分是LDL C 故LDL C与TC的变化是基本一致的 在ATPIII中将血清LDL C进行更为详细的分类 表3 表3ATPIII中有关LDL C水平的分类LDL C mg dL mmol L 100 2 6最适的100 1292 6 3 4接近或高于最适的130 1593 4 4 1临界升高160 1894 1 5 0升高 190 5 0非常高LDL增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素 过去只测定TC 以此间接估计LDL C水平 但TC水平也受HDL C水平的影响 故最好采用LDL C取代TC作为对动脉粥样硬化性疾病如冠心病危险性评估 LDL C是引起动脉粥样硬化的主要危险因素 在冠心病血脂危险水平的评估及降脂治疗目标中都以LDL C作为首要实验室指标 LDL C是导致冠脉事件的主要原因 流行病学研究发现LDL C水平与冠心病的发病率和严重程度呈正相关 五 载脂蛋白AI血脂正常者ApoAI水平多在1 2 1 6g L范围内 女性略高于男性 HDL组成中蛋白质 载脂蛋白 约占50 蛋白质中ApoAI约占65 75 而其他脂蛋白中ApoAI极少 所以血清ApoAI可以代表HDL水平 与HDL C呈明显正相关 其临床意义也大体相似 但是 HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白 病理状态下HDL亚类与组成往往会发生变化 故ApoAI的升降不一定与HDL C变化完全成比例 有研究报道认为 ApoAI测定较HDL C检测对预测冠心病的危险性可能更有价值 六 载脂蛋白B血脂正常人群中血清ApoB多在0 8 1 1g L范围内 正常情况下 每一个LDL IDL VLDL和Lp a 颗粒中均含有一分子ApoB100 因LDL颗粒占绝大多数 大约有条有90 的ApoB100分布在LDL中 故血清ApoB主要代表LDL水平 它与血清LDL C水平呈明显正相关 ApoB水平高低的临床意义也与LDL C相似 在少数情况下 可出现高 ApoB100血症而LDL C浓度正常的情况 提示血浆存在较多小而致密的LDL 也就是说 对于LDL C正常者测定ApoB100 也有一定的临床意义 虽然 有关这两类载脂蛋白测定方法已国际标准化 但其可靠性和准确性都不十分令人满意 同时 测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实 所以 现阶段并不推荐在临床上常规测定ApoAI和ApoB100 七 脂蛋白 a 正常人群中Lp a 水平呈明显偏态分布 虽然个别人可高达1000mg L以上 但80 的正常人在200mg L以下 文献中的平均数多在120 180mg L 中位数则低于此值 通常以300mg L为重要分界 高于此水平者患冠心病的危险性明显增高 Lp a 水平主要决定于遗传因素 家族性高Lp a 与冠心病发病倾向相关 男 女之间与不同年龄间无明显差异 环境 饮食与药物对Lp a 水平影响也不明显 在严重肝病时Lp a 可下降 而急性时相反应如急性心肌梗死 外科手术 急性炎症等可使Lp a 水平明显上升 大量的流行病学调查资料表明 高Lp a 水平是冠心病的危险因素之一 八 临床血脂测定注意事项 一 测定方法要准确 可靠 严格质控标准是要求胆固醇测定的变异系数控制在3 以内 甘油三酯测定的变异系数控制在5 以内 二 病人应空腹 要求病人在空腹状态下进行血脂检测 以避免进食对血脂浓度造成的影响 一般认为 总胆固醇 LDL C和HDL C受饮食影响较小 随访时可以在非空腹状态下进行检测 而进食对甘油三酯的影响较大 所以要求在禁食12 14小时后进行检测 可饮用水和不含热量饮料包括茶和咖啡 三 最好采用血清进行血脂测定 一般认为 血浆脂质水平大约较血清脂质低4 四 采血时病人宜保持标准体位 进行血脂测定时 病人应保持舒适坐姿510min 这是一种标准化的姿势 因为姿势改变可以影响血浆容量 从而使胆固醇水平发生变化 如果患者在采血前平躺过1015min则其血脂水平会偏低 在直立位时采血的甘油三酯和总胆固醇浓度较平躺位采血所获结果高9 10 五 采血技术也要规范 采血时不要让血液阻滞的时间过长 插入针头前使用止血带尽可能轻 采血前应放开止血带 六 为了确定每位受检者的基础血脂水平 先应按前述要求进行血脂测定 然后在13个月内在同一检验科 或实验室 重复进行血脂测定 如果两次测定的血脂值非常接近 取其平均值即为病人的基础血脂水平 若两次所测定的血脂值相差较大 尚需进行第三次血脂测定 三次测定的血脂平均值为病人的基础血脂水平 七 血脂值不仅受测试方法不稳定的影响 而且还受生物学及其他因素的影响 人体血胆固醇水平每日正常波动范围约为3 或略高些 并受季节的影响 如春季血胆固醇轻度上升 而秋季时则轻度下降 空腹状态下 个体血甘油三酯水平每日波动较大 平均为17 少数可大于30 并且这种波动与饮食无关 八 已知某些疾病会对血脂浓度产生暂时性的影响 包括急性心肌梗死 中风急性期和感染或炎症性疾病 此外 大型的外科手术和妊娠也对血脂水平有些影响 一般认为 急性心