上海医保知识介绍.ppt

2014上海医保知识介绍 2020 3 25 1 我国的社会保险体系 上海医疗保险体系 城镇职工基本医疗保险 上海市医疗保险体系构成 城镇居民基本医疗保险 小城镇医疗保险 新型农村合作医疗保险 2014年上海市医保政策介绍 外来务工人员综合保险 普通企业在职职工 未成年人 无业居民 私营 小企业职工 本地农村人员 外来务工人员 2020 3 25 2 2014年上海城镇职工医保待遇 社保缴费新标准 在职职工个人缴费标准 参照上年度个人月平均工资 2020 3 25 3 基本医疗保险基金 统筹基金账户 个人医疗账户 2014年上海城镇职工医保待遇 基本医疗保险缴费示例 2020 3 25 4 2014年个人缴费部分按实际缴费金额计入 用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分的标准仍然按照2013医保年度标准执行 具体为 2014年上海城镇职工医保待遇 个人医疗帐户资金计入规定 2020 3 25 5 2014年上海城镇职工医保待遇 门急诊自负段标准 统筹基金起付标准 2020 3 25 6 2014年上海城镇职工医保待遇 门急诊费用报销标准 2020 3 25 7 2014年上海城镇职工医保待遇 住院费用报销标准 2020 3 25 8 2014年上海城镇居民医保待遇 与前表 上海城镇职工医保待遇 对比 居民医保的各项报销比例低5 左右 自负的部分较多 2020 3 25 9 本市小城镇和新农保人员医保待遇 医疗保险的相关标准规定 一 本市小城镇医保的相关标准2014医保年度 本市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整 仍按照2013医保年度的计入标准执行 住院起付标准不作调整 仍为第一次住院起付标准为1168元 第二次及其以上住院起付标准为584元 基金最高支付限额从34万元提高到36万元 超过部分继续由小城镇医保基金支付80 二 新农合的相关标准1 门诊补偿 门诊补偿中间设自付额 补偿满300元设自付额200元后再进入统筹报销 全年门急诊补偿累计封顶额为5000元 2 住院补偿 住院补偿设自付额 首次住院镇 乡 社区卫生服务中心为200元 县级医疗机构为500元 市级医疗机构为800元 第二次起住院自付额减半 年累计800元后 不再设自付额 2020 3 25 10 外来从业人员综合保险的医保待遇 相关标准规定 2014医保年度 按7 缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员 个人缴费部分全部计入个人医疗帐户 门诊专用 个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的 个人医疗帐户计入标准按每月30元执行 个人缴费与计入标准的差额部分 从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入 2014医保年度 外来从业人员住院起付标准和最高支付限额 按照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行 2020 3 25 11 上海医疗保险体系比较 2020 3 25 12 医保住院 V 字图第一步 陈先生 您好 社保住院报销就好比这个图 画 V 字 医保住院 V 字图 2020 3 25 13 这是住院的起付线 需要我们自己负担1500元 画起付线 医保住院 V 字图第二步 2020 3 25 14 起付线以上的部分也并不是都可以报的 因为医保还规定了一条封顶线 画封顶线 医保住院 V 字图第三步 2020 3 25 15 起付线以上 封顶线以下部分是不是都可以报呢 也不是 需要自付15 的比例 画自付比例 医保住院 V 字图第四步 2020 3 25 16 我们都知道 在医保报销中有一部分自费的药物 医疗设备 医疗服务项目 这部分也需要自己承担 画自费部分 医保住院 V 字图第五步 2020 3 25 17 在医保可报销范围内 封顶线以上部分同样要自己负担一定的比例 目前是20 画自费部分 医保住院 V 字图第六步 封顶线以上自付20 2020 3 25 18 可报部分 您看我们所发生的医疗费用中 起付线以下 封顶线以上 自付部分和自费部分都需要自己掏腰包 图阴影 我把它涂成阴影 那白色部分就是可报部分 您看 阴影部分远远大于白色部分 通过这个图您也可以看到 我们庞大的医疗费用仅靠医保是远远不够的 而且随着医疗费用的增加 这个缺口会越来越大 这正像朱镕基总理说的那样 社保只是低水平的保 而不是包 因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的 医保住院 V 字图第七步 封顶线以上自付20 2020 3 25 19 可报部分 陈先生 您好 医保住院报销就好比这个图 画 V 字 这是住院的起付线 需要我们自己负担1500元 画起付线 起付线以上的部分也并不是都可以报的 因为医保还规定了一条封顶线 画封顶线 起付线以上 封顶线以下部分是不是都可以报呢 也不是 因为医保一般都规定了15 的自付比例 画自付比例 我们都知道 在医保报销中有一部分自费的药物 医疗设备 医疗服务项目 这部分也需要自己承担 画自费部分 在医保可报销范围内 封顶线以上部分同样要自己负担一定比例 目前是20 画自费部分 您看我们所发生的医疗费用中 起付线以下 封顶线以上 自付部分和自费部分都需要自己掏腰包 图阴影 我把它涂成阴影 那白色部分就是可报部分 您看 阴影部分远远大于白色部分 通过这个图您也可以看到 我们庞大的医疗费用仅靠社保是远远不够的 而且随着医疗费用的增加 这个缺口会越来越大 这正像朱镕基总理说的那样 社保只是低水平的保 而不是包 因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的 医保住院 V 字图总瞰 封顶线以上自付20 2020 3 25 20 2020 3 25 案例1 举例 36岁在职职工 月平均基本工资6000元 医保卡帐户里有1720元 若当年他把医保卡里的钱用完了 为了看病门诊又用了3500元 那他当年看门诊自己共花了多少钱 医保报销了多少钱 医保卡用了1720元自付1500元充入个人账户 无处报销 超过1500元以上的 若在三级医院看的病 见前表2要自付50 3500 1500 50 1000元 自付 总结 这一年他看门诊费用总计 1720 3500 5220元其中自己的钱 1720 1500 1000 4220元其中医保报销 1000元 看门诊 先用个人帐户里的钱 用完按 自负段标准 充入帐户 再用完按前表2比例支付 个人自付 部分 看个门急诊 我要花多少钱 搞了半天 看门诊花的都是自己的钱啊 21 2020 3 25 住院了 我要花多少钱 案例2 举例 36岁一在职职工住院 住三级医院 期间一共花了5 15万元 那他自己花了多少钱 前提是在用药检查等方面都在医保范围内 首先要交1500元自负段费 1500元以上至5 15万之间自付15 也就是5万 15 7500元 可见这次住院自己共花了9000元 起付线1500元需要我们自己负担 起付线1500元以上 封顶线36万以下部分自付15 封顶线36万以上部分 自付20 在医保报销中有一部分自费的药物 医疗设备 医疗服务项目 这部分也需要自己承担 可报部分 医保范围内按比例自付15 真的住院 花