心力衰竭的代偿机制.ppt

心力衰竭的代偿机制 病例3 风湿性关节炎的演变史 赵冉 2008 11 26 wefive 心力衰竭的概念 心肌收缩能力或舒张性能的原发性或继发性降低 造成心脏泵血功能障碍 心输出量绝对或相对减少 不能满足机体组织代谢需求的病理过程 心输出量与组织器官对血 氧的需要之间出现供求矛盾 2008 11 26 wefive 心力衰竭的代偿机制 神经 体液调节对血流动力学稳态破坏的适应 心脏对工作负荷增加和神经 体液调节改变的适应 组织对低灌流状态的适应 2008 11 26 wefive 1 神经体液机制的激活 交感神经系统激活 肾素 血管紧张素系统激活 2008 11 26 wefive 1 1 交感神经系统激活 心肌收缩力增强 心率加快 心输出量回升 阻力血管收缩 维持血压 维持组织灌注压 短时间内 尤其是急性心力衰竭时 对泵血功能及血流动力学稳态其极为重要的支持作用 但长期交感神经系统过度激活 会导致心衰恶化 潜在危险 重要意义 作用机制 2008 11 26 wefive 交感神经系统激活 2008 11 26 wefive 交感神经系统激活 2008 11 26 wefive 1 2 肾素 血管紧张素系统激活 Ang 强大的缩血管功能 维持血压 刺激醛固酮释放及NA释放 血容量 回心血量 与交感神经系统协同兴奋 由于静脉回心血量增加 在一定程度上有助于增加心输出量 水钠储留 血压升高 使前后负荷都增高 AngII的负性作用 心肌重塑 潜在危险 重要意义 作用机制 早期局部的和循环的Ang 通过细胞膜上的AT1介导引起心肌肥厚 随心功能恶化 AT1 AT2的比值明显降低 心肌组织中AT2受体占优势 引起细胞结构和功能破坏 2008 11 26 wefive 2 心脏功能性调整 心率加快 增加前负荷 心肌收缩力增强 在一定范围内可以提高心输出量 对维持动脉血压 保证血管 冠脉的灌流有重要意义 但是有一定的局限性 根据Frank Starling机制 回心血量增多 心室舒张末期容积增加 从而增加心排血量 提高心脏作功量 交感神经兴奋 释放NA 与 受体结合 正性变力作用 作用机制 2008 11 26 wefive 3 心脏结构性适应 非心肌细胞的变化 心肌细胞重塑 胶原重塑 间质中的成纤维细胞分为成为心脏成纤维细胞 它可以分泌大量不同类型的胶原和细胞外基质其他成分的同时有合成讲解胶原的间质胶原酶 明胶酶等 通过对胶原合成和降解稳态的调控 使胶原网络结构的生化组成和空间结构发生改变 分别成为胶原的生化重塑和结构重塑 2008 11 26 wefive 3 1 心肌细胞重塑 心肌肥大 心肌细胞表型改变 早期压力超负荷时 向心性肥大后期容量超负荷时 离心性肥大 心肌的收缩力 维持心输出量 室壁张力 心肌耗氧量 心脏负担 胎儿期基因激活 表达胎儿型蛋白质 一些正常基因抑制 细胞发生同工型转换 表型改变的心肌细胞和非心肌细胞分泌活动增强 可进一步促进蛋白质水平的变化 2008 11 26 wefive 3 1 1 心肌肥大的缺点 心室由正常的椭圆形变为球形 二尖瓣关闭不全 左心室扩张 导致心脏机械负担加重 心室做功增加 氧耗增多 心室失代偿启动障碍 心肌失去同步化 左心室对神经激素代偿机制反应下降 神经激素过度激活 2008 11 26 wefive 心肌肥大 2008 11 26 wefive 4 心外代偿 血流重新分布 红细胞增多 细胞利用氧的能力增强 外周血管选择性收缩 保证心脑供血 血液携氧功能 改善周围组织供氧 慢性缺氧 细胞线粒体数量 表面积 细胞色素氧化酶活性 优点 保证心脑供血 内脏功能紊乱 改善供氧 改善供能缺点 血粘度 外周阻力 心负荷 2008 11 26 wefive 机体的代偿是引起心力衰竭的潜伏的危机 神经体液调节机制 心肌的功能性调整和结构性适应以及心外代偿可以使心输出量增加 保证重要器官的血液供应 但随着心肌重塑缓慢进行 有害的效应逐渐积累 最终导致心力衰竭 2008 11 26 wefive 改善供能 细胞利用氧的能力增强 血粘度 外周阻力 心负荷 改善供氧 红细胞增多 内脏功能紊乱 保证心脑供血 血流重新分布 心外代偿 心脏代偿 心室前后负荷 血容量 回心血量增加 心输出量增加 肾素 血管紧张素系统激活 心肌 受体减敏 组织灌注压 保证重要器官血流灌注 交感神经系统 神经 体液调节机制激活 弊 利 代偿方式 2008 11 26 wefive 伸展性 弹性 抗张强度 胶原重塑 缺氧 心肌收缩性 心室重构 心肌收缩力 室壁张力 心肌细胞重塑 结构性代偿 心肌收缩力增加 舒张期容积过大 心肌收缩力 增加前负荷 过快时 心输出量 心输出量 心率加快 功能性代偿 弊 利 心脏代偿方式 2008 11 26 wefive 病理3 风湿性关节炎的演变史 幼年时 15岁时 28岁妊娠 39岁时 43岁时 45岁时 王晓萍 2008 11 26 wefive 幼年时 反复的咽喉肿痛 发热 扁桃体发炎 扁桃体摘除术 膝关节肿痛 血沉增快 风湿性关节炎 M蛋白 激活自身免疫T细胞 自身免疫性疾病 A族乙型溶血性链球菌 急性风湿热 咽喉炎 心脏炎 关节炎 环形红斑皮下结节 舞蹈病 2008 11 26 wefive 引起急性风湿热的免疫反应机制 A族乙型溶血性链球菌 引起咽喉炎 A族乙型溶血性链球菌与口腔上皮结合 2008 11 26 wefive 15岁之后 伴咳血痰 暗红色为主 偶有鲜红色血痰口唇发绀 颈静脉怒张满肺哮鸣音及少量细湿罗音 心界扩大 心律不齐 III级收缩期杂音 舒张期隆隆样杂音 双下肢凹陷性水肿 黄视 停用地高辛 心慌气短 喘憋 坐位入睡 口唇轻度发绀 双肺音粗 可闻水泡音心率132次 分 心尖隆隆杂音 双下肢凹陷性水肿 中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全 轻度主动脉瓣关闭不全 左室收缩功能减低 左室射血分数39 主动脉和肺动脉增宽 轻度肺动脉高压 步行仅可500米 高血压 心房扑动 左右心房都增大 二尖瓣轻度狭窄 左心室射血分数47 氨酰心安 地高辛 安体舒通 劳力后胸闷 心悸 心率加快 率齐 二尖瓣舒张期杂音 胸闷 心悸时有反复 休息和服中药后好转风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 胸闷 心悸 乏力 夜间不能平卧 左心房扩大 射血分数53 地高辛和氢氯噻嗪 劳力后心悸 咳嗽 咳白黏痰 休息可缓解 2008 11 26 wefive 最后的诊断 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄合并关闭不全 主动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 心律失常 心房颤动 完全性右束支传导阻滞 慢性充血性心力衰竭 2008 11 26 wefive 病程机理分析 急性风湿热 心脏炎 慢性风湿性心脏病 心力衰竭 2008 11 26 wefive Q1 标志诊断词汇的提示 收缩期杂音 提示二尖瓣关闭不全 单纯性二尖瓣狭窄患者 心尖区不应当听到收缩期杂音 若有收缩期杂音 则提示伴有二尖瓣关闭不全 舒张期隆隆样杂音 心尖区 第一心音亢进 开放拍击声和舒张期隆隆样杂音 为二尖瓣狭窄的特有体征 第一心音亢进 心室收缩时 增厚的瓣膜迅速向左心房凸起 骤然拉紧开放拍击声 继第二心音后 瓣膜受到左心房内压力而骤然凹向心室所引起的一种尖锐短促的声音 在左第3或第4肋间近胸骨旁处最为清晰 舒张期隆隆样杂音 血液流经狭窄瓣孔形成 2008 11 26 wefive Q1 标志诊断词汇的提示 二尖瓣面容 颧部潮红 二尖瓣关闭不全 心排血量减低 回流受阻 淤血所致 胸痛 心悸 头昏和倦乏 心功能不全 呼吸困难 咯血和咳嗽 肺淤血 早期仅在劳累后出现 随着瓣孔的缩小而日益明显 程度与血流动力学的改变成正比 重体力劳动 情绪激动 呼吸道感染 房颤等 可诱发阵发呼吸困难甚至肺水肿 颈静脉怒张 严重肺动脉高压 2008 11 26 wefive Q2 风湿性心脏病如何诱发心力衰竭 瓣膜病变 2008 11 26 wefive 2008 11 26 wefive 二尖瓣狭窄 后负荷增加 代偿期 心尖区舒张期隆隆样杂音 失代偿期 三大一小倒梨形心 2008 11 26 wefive 左心房血液淤积 肺淤血 右心室代偿性肥大 肺动脉压升高 三尖瓣关闭不全 肺静脉高压 咳带血的泡沫状痰 右心室失代偿 扩张 体循环静脉淤血腹部膨隆下肢可凹性水肿 血液返流至右心房 右心房负担 肺静脉血液回流受阻 二尖瓣狭窄 失代偿期 2008 11 26 wefive 二尖瓣关闭不全 前负荷增加 代偿期 心尖区收缩期吹风样杂音 失代偿期 全心肥大球形心 2008 11 26 wefive 二尖瓣狭窄 失代偿期 左房接受肺静脉血和左室返流血液 左房代偿性肥大 左心室舒张 大量血液进入左心室 左心室代偿肥大 左房血液瘀积 体循环肺循环淤血 左心室容量负荷增加 2008 11 26 wefive Q2 总结 风心病 反复发作 慢性心瓣膜病 二尖瓣狭窄合并关闭不全 收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音 左 右心衰 体 肺循环淤血 下肢水肿泡沫痰 呼吸困难 心律不齐 房颤 风湿热感染 二尖瓣狭窄 左房高血压 心衰症状 2008 11 26 wefive Q3 心律失常产生的原因 左室扩大常伴心肌代偿性肥厚及心肌缺血 使心肌细胞电不稳定并干扰正常细胞电活动 易形成某种形式的折返环 低钾可使心肌细胞静息电位增加 动作电位和不应期延长 增加了心肌的电不稳定性 使折返性心律失易发生 2008 11 26 wefive Q4 为何地高辛会引起黄视 黄视为地高辛对神经系统的毒性反应 洋地黄中毒发生率高 心肌ATP酶活性降低 对洋地黄较敏感 且常伴肾功能减退 药物排泄减慢 故易发生洋地黄中毒 因此老年风心病应用洋地黄时应注意肾功能减退的程度 适当减少用量