右心室梗死临床要点.ppt

右心室梗死临床要点 祈福医院心内科杨奇主任医师 发生率和死亡率 1 发生率 约点心梗总数10 15 易漏诊 2 死亡率 25 30 无并发症的左室梗塞死亡率仅6 右室梗塞发生率不低 死亡率很高 解剖学特点 1 右冠脉 源远流长 力不从心 自上而下有窦房结动脉 园锥动脉 右室支 锐缘支 后降支 房室结动脉等 2 近端 包括开口 闭塞 除右室梗死外 尚累及左心室下壁 后壁 以及窦房结 房室结 3 远端 后降支 闭塞 主要造成左室下壁梗死 病理生理特点 1 右室壁肌层较薄 仅为左室壁1 2 约5mm厚 代偿能力差 而室间隔是左心室功能的一部份 一旦右室梗死 极易发生心功能不全 2 窦房结和房室结受损 易产生缓慢性心律失常 严重者发生 房室传导阻滞 3 迷走神经张力增高 可产生和加重缓慢性心律失常 诊断要点 1 胸痛 持续30分钟以上 用硝酸甘油含化无效 2 心电图 V4R导联ST段抬高 1mm 是右室梗死特征性改变 发生早 有确诊意义 18导联心电图 3 心肌酶及 或肌钙蛋白 升高 但发生较慢 病后4 6小时开始升高 注意 部分病人无痛性心梗 有的患者胸痛部位不典型 可位于上腹部 背部 颈部 左肩部等 临床特点 1 低血压 常见 严重者产生心源性休克 SP 80mmHg 2 缓慢性心律失常 窦性心动过缓 结性心律 房室传导阻滞 3 右心衰 早期出现颈静脉怒张 两肺清晰 血压下降 不能以心率评价心衰 因为患者常有心动过缓 治疗策略 1 增加血容量 维持右室前负荷 1 2升生理盐水快速静脉输注 2 维持房室收缩协调性和心室收缩同步性 抗心律失常 心脏起搏 3 合理使用正性肌力药 首选多巴酚丁胺 5 g Kg 分左右 4 减轻右室后负荷 首选硝普钠 5 7 5 g Kg 分 以收缩压不低于90mmHg为度 而硝酸甘油 利尿剂 可减少回心血量 必须慎用 5 冠脉再灌注 溶栓 介入 起搏 冠脉搭桥术 本例临床特点 一 1 起病急 无冠心病史 未接受任何治疗 首次发病即为心梗 2 多项危险因素 高血压 高血脂 重度吸烟 2包 日 30年 肥胖 A型性格 酒精中毒性脑病 肝病 半斤 日 有酒必醉 3 冠造证实 右冠开口及近端闭塞 侧支循环不良 本例临床特点 二 4 治疗 溶栓 尿激酶150万u 无效 补救性PCI 右冠PTCA 支架 仅有短暂疗效 心原性休克时间长 严重缓慢性心律失常 度房室阻滞 对阿托品和异丙肾上腺素反应差 后来完全无效 冬眠心肌范围较大 发生心跳骤停 阿斯综合征 紧急心脏临时起搏 逐渐发生疗效 严重烟 酒急性戒断症候群 被迫使用深度镇静疗法 增加抢救难度 临床体会 1 下壁和右室梗塞属心梗高危患者 2 溶栓疗效差 及时作补救性PCI 3 度房室传导阻滞 心脏起搏应较早 I类适应症 IABP在休克期及时运用 4 特殊病人需镇静疗法 避免使用心肌抑制药 以咪唑安定加小剂量芬太尼较好 5 本例心功和正常窦性心律的完全恢复 证明心梗周围确有 冬眠心肌 存在 对起搏反应较好 对药物反应则较差 冬眠心肌 冬眠心肌 HibernatingMyocardium 指在梗死心肌外区 一定范围内的严重缺血心肌 虽未坏死 但即使血流再灌注以后 几天或更长时间内仍无电生理活性 在较强