腹腔间隔综合征的诊治进展徐仲.ppt

徐仲 腹腔间隔综合征的诊治进展 什么是腹腔间隔综合征 ACS abdominalcompartmentsyndrome 各种原因引起腹内高压 intra abdominalhypertension IAH 导致心血管 肺 肾 腹腔内脏 腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征 ACS以腹内高压 严重腹胀合并少尿 呼吸窘迫为特征 何谓IAP IAH IAP 即腹内压 5 7mmHgIAH 即腹内高压 IAP 12mmHg 关于知晓率 经膀胱测量IAP方法最为常用92 3 直接在腹膜腔内测量IAP4 2 经胃测量IAP2 8 测压时注入液体量 52 8 注入50ml21 9 注入100ml4 3 超过200ml但令人安心和称道的是16 9 推荐小于25ml 相关定义 IAP是隐含在腹膜腔内的稳态压APP MAP IAP APP 腹腔灌注压 IAP要用mmHg表示 测量方法 平卧 保持腹肌松弛 呼气末 腋中线 换能器数值归零间歇测量IAP是向膀胱滴注最大量不超过25ml生理盐水而获得 相关定义 成年危重症患者正常IAP约5 7mmHg 病态肥胖 妊娠可有慢性IAP升高至10 15mmHg而不伴有明显病理生理性改变 IAH是指 持续或反复的IAP病理性升高 12mmHgIAH的分级 一级 12 15mmHg二级 16 20mmHg三级 21 25mmHg四级 25mmHg 相关定义 腹腔间隔综合症 ACS 是指IAP持续 20mmHg 且伴有新发的器官功能障碍 伴或不伴腹腔灌注压 APP 60mmHg原发性ACS 以前称外科ACS 术后ACS 腹部ACS 缘自腹部创伤 腹部动脉瘤破裂 血腹 急性胰腺炎 继发性腹膜炎 肝移植继发性ACS 以前称内科ACS 腹外ACS 缘自腹外原因 如 脓毒症 毛细血管渗漏 严重烧伤 需要大量液体复苏的疾病 腹内压的测量 临床判断和物理体检难以准确评估IAP经膀胱测量技术因简单和价廉在全球广泛开展近期 通过胃 腹膜腔持续测量IAP的方法也被证实有效 腹腔灌注压 APP APP MAP IAPAPP可作为评价IAH和ACS患者存活的独立参数目标APP至少达到60mmHg 被证实可改善IAH和ACS患者预后 病理生理学影响 对神经功能的影响 IAP可增高颅内压 降低脑灌流压 它可以是脑外伤颅内压增高的颅外原因 也可以是不伴有明显颅脑损伤的腹部创伤颅内压增高的原因 对心血管功能的影响 患有IAH或ACS的病人常出现心功能不全 这是由于下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少 同时胸腔压力增加导致上 下腔静脉血流进一步减少所致 胸腔压力增加使心脏受压 舒张末期心室容积下降 所有这些均可导致心搏出量减少及代偿性心率增加 注意 通常反映心脏充盈压的指标如肺动脉楔压 中心静脉压会给人以误导 一般情况下 当它们升高 心输出量下降 意味着液体过多 应予快速利尿 IAH情况下则完全相反 应该积极实施液体复苏 补液量不宜过大 此时快速利尿只会加快病人死亡 对呼吸功能的影响 腹内压急性升高时 通过降低胸壁 肺的顺应性而降低整个呼吸系统的顺应性 最终会引发呼吸衰竭 对肾功能的影响 少尿常常是即将发生ACS的第一个标志 当腹内压处于15 20mmHg范围时 可以出现少尿 而腹内压增加至30mmHg或更高时则导致无尿 且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗效果不佳 减压或腹内压下降能迅速纠正少尿 并通常引发强烈的利尿作用 对肝功能的影响 腹腔内压急性升高 可以减少肝动脉血流和门静脉血流 表现为乳酸清除率下降 葡萄糖代谢障碍和线立体功能障碍 对肠道的影响 肠道对腹内压升高极为敏感 一般在出现典型的肾 肺及心血管症状之前即有损害的迹象 而且 腹内压升高除了减少动脉血流之外 还直接压迫肠系膜静脉 门静脉 从而造成静脉高压及肠道水肿 内脏水肿又进一步升高腹内压 因而导致恶性循环 以致胃肠血流灌注减少 组织缺血 肠黏膜屏障受损 发生细菌易位 临床表现 临床表现 严重肠麻痹 B超提示肠腔内 外大量液体潴留多有严重的休克 需要大量液体复苏多数病人很快发生少尿 急性肾功能障碍 低氧血症部分病人出现精神异常甚至昏迷 IAH ACS的易感危险因素 降低腹壁顺应性的因素 机械通气使用PEEP或有内源性PEEP存在胸膜炎 肺炎体重指数过高气腹腹部手术 紧张关腹俯卧体位腹壁出血大型疝 腹裂畸形 脐突出矫正手术烧伤所致腹壁焦痂 增加腹内容物的因素 胃轻瘫 胃扩张 肠梗阻 结肠假梗阻腹部肿瘤腹膜后或腹壁血肿 腹部液体 气体 血液聚集的相关因素 伴有腹水的肝功能障碍腹部感染 胰腺炎 腹膜炎 腹腔脓肿 腹腔积血气腹 毛细血管渗漏和液体复苏的相关因素 酸中毒 pH 7 2 低温 体温 33 多次输血 24小时输红细胞 10u 凝血病 血小板 50000 mm3 aPTT 正常 倍 PT 50 脓毒症菌血症大量液体复苏 24小时输注5升胶体或晶体 严重烧伤 诊断要点 腹痛 腹胀极度严重 发病初期腹膜刺激征明显 腹腔内压力迅速升高 至少 20mmHg 一般发病后72h内 腹腔前后径 左右径比例 0 8 生命体征难以稳定 早期极易出现多器官功能障碍或衰竭 病死率较高 CT的诊断征象 下腔静脉压迫 狭窄 圆腹征阳性 腹部前后径 横径比例增高 肾脏压迫或移位肠壁增厚 水肿 肠腔内外有液体积聚 内科保守治疗 改善腹壁顺应性 镇静缓解疼痛神经肌肉阻滞剂适当体位 半卧位 液体负平衡手术切口皮肤界面减压减少体重 减排腔内容物 插胃管负压吸引胃动力药 西沙比利灌肠结肠动力药 新斯的明肠镜减压 减排肠间及腹腔积液 抽放腹水经CT或超声定位抽吸脓肿或血肿 矫正毛细血管渗漏及液体过多 矫正毛细血管渗漏 抗生素等 胶体替代晶体多巴酚丁胺 注 不是多巴胺 白蛋白联用速尿血液透析 超滤 特殊治疗措施 持续腹腔负压目标腹腔灌注压 中药特色 复方大承气汤灌肠 大黄 芒硝 枳实 厚朴 桃仁 赤芍 炒莱菔子 浓煎成400mL分装为200mL2袋 放置至室温后灌肠 每日2次灌肠 研究证明 大承气汤可增加胃肠平滑肌兴奋性 并使胃肠蠕动规律化 具有通里攻下 通腑荡积 行气散结 六腑通畅的效果 同时可改善微循环 并对脏器细胞有保护作用 值得注意的是 24h内大承气汤灌肠患者的腹腔内压明显低于超过72h应用复方大承气汤灌肠患者 外科手术治疗 关腹问题 ACS时直接压迫腹壁肌肉和血管 引起腹壁血流量减少 局部缺血 水肿 腹壁弹性降低 加剧IAH的发展 另外 腹壁肌肉和筋膜缺血又与伤口感染 伤口裂开 疝 坏疽性筋膜炎等并发症直接相关 因而不应在高度张力的条件下行一期关腹术以避免切口愈合不良 更为重要的是避免继发性ACS的发生 实际上严重的病人经腹腔减压术后 由于腹膜后血肿 内脏水肿 严重腹腔感染或者腹腔内纱布填塞止血 腹腔几乎无法关闭或完全关闭 几种临时关腹方法 毛巾夹或微湿纱布 波哥大 袋 消毒 升袋上裁取可移动的修复材料 拉链 惠特曼补片改良三明治真空包技术 谢谢您的倾听 手术治疗 剖腹减压腹腔减压是治疗ACS的最有效方法 当IAP 35mmHg 无论是否出现临床症状均是减压治疗