肝门部胆管癌的研究进展.ppt

肝门部胆管癌的临床进展 中山大学附属第三医院肝移植中心张彤 肝门部胆管癌的治疗难点 肝门部胆管癌放 化疗均不敏感 只有通过手术切除才有可能治愈由于肝门部胆管癌位置特殊 易侵犯邻近的门静脉 肝动脉和肝脏实质 手术难度和风险大 术前评估手术禁忌证术前准备手术治疗预后 术前评估 影像学检查 MRI MRCP优点 MRCP具有无创性显示梗阻上 下两端的胆道情况显示肿瘤对胆道系统和胆管周围组织的浸润情况显示肝门周围血管和淋巴结受累情况显示邻近肝实质浸润和远处转移情况已成为诊断肝门部胆管癌首选影像学检查方法 术前评估 影像学检查 MRCP缺点 分辨率相对较低 对于需要进行术前胆道引流的患者 最好选择PTC或ERCP 从而使肝内胆管系统显示更加清楚胆管引流前常规行MRCP 因为一旦进行胆管插管就无法再评估胆道系统受累程度 术前评估 影像学检查 正电子发射计算机体层显像 PET CT 对胆管癌的诊断意义还不确定Anderson等研究结果表明 PET扫描可探测到直径1cm的结节病灶 敏感性达85 缺点 PET在胆管发生炎症或放置支架时会有假阳性结果 术前评估 分型和分期 常用的肝门部胆管癌的临床分型与分期方法有3种 美国癌症联合会 AJCC 分期Bismuth Corlette分型美国斯隆 凯特琳癌症中心 MSKCC 的改良T分期法 术前评估 分型和分期 AJCC分期是根据病理进行的肿瘤分期 对判断患者预后有一定的帮助 但对肿瘤可切除性评估意义不大Bismuth Corlette分型反映了肿瘤在胆道系统的解剖定位 对选择术式有一定帮助 但不能反映肿瘤对周围结构的浸润情况MSKCC分期根据术前影像学检查结果中胆管 血管侵犯和肝叶萎缩情况提出的改良T分期弥补了Bismuth Corlette分型的不足MSKCC分期与根治性切除率和生存率有关 T1分期切除率为59 中位生存时间为20个月 T3分期切除率为0 中位生存时间仅为8个月 手术禁忌证 患者因素 患者合并其他疾病不能耐受大手术 严重肝硬化局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 门静脉主干近端至分支被包绕或闭塞 一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉主干被包围或闭塞 一侧肝叶萎缩伴对侧肿瘤侵犯至二级胆管 一侧肿瘤侵犯至二级胆管伴对侧门静脉支被包围或闭塞转移因素 病理检查证实淋巴结转移超出肝十二指肠韧带水平 肺 肝转移或腹膜转移 术前准备 术前胆管引流 肝门部胆管癌伴黄疸患者术前是否行胆管引流一直存在争议优点 降低胆红素水平 减少胆管炎风险 改善营养状态 改善肝 肾功能 促进术后肝再生等缺点 易导致感染 肿瘤种植性转移 增加围手术期并发症发生率一项Meta分析显示 术前胆管引流并不会对肝门部胆管癌预后有积极作用 长期胆道梗阻会造成胆汁淤积 肝 肾功能衰竭 增加术后并发症发生率与病死率SewnathME etal AnnSurg 2002 236 1 17一27 术前准备 术前胆管引流 国内张斌和吴志勇认为术前胆管引流应该根据胆道受累程度决定目前 术前胆管引流主要用于以下几种情况 黄疸严重或历时较长 4周 凝血功能异常 合并严重营养不良 一般情况差的患者 合并较严重胆道感染者 肝功能差 白蛋白和前白蛋白水平低下 需行半肝切除者 拟行门静脉栓塞者 术前准备 门静脉栓塞 门静脉栓塞的必要性 大多数肝门部胆管癌患者伴有黄疸以及胆汁淤积性肝功能损害 肝门部胆管癌手术切除常需联合肝叶切除 剩余肝脏功能容量是影响预后的关键因素术前门静脉栓塞由Makuuchi提出 以解决预留肝组织增生不足 肝功能储备不够的问题 通过单侧门静脉支栓塞使预留肝组织在术前进行代偿性增生 防止术后肝功能衰竭 术前准备 门静脉栓塞 门静脉栓塞的指征 当肝切除量大于肝实质总量的60 时 术前需行一侧门静脉栓塞术 对于肝功能正常 剩余肝脏体积小于肝实质体积的20 或者肝功能不全 剩余肝脏体积小于肝实质体积的40 的患者亦可考虑使用门静脉栓塞难点 当肿瘤位于左 右肝管结合处时 术前很难确定是采取左半肝还是右半肝切除术 从而无法决定栓塞哪一侧门静脉支门静脉栓塞的并发症包括 肝被膜下血肿 腹腔积血 假性动脉瘤 门静脉栓塞移位 气胸 感染等目前 门静脉栓塞在日本已常规应用于扩大根治术 术前准备 腹腔镜检查 尽管有详尽的术前影像学检查 但在行剖腹探查时仍有部分肝门部胆管癌患者存在局部不能切除的病变 最终只有40 一50 的患者获得根治性切除主要应用于隐匿性转移可能性较高的患者优点 腹腔镜检查可以发现肝脏和腹腔转移癌进而避免行剖腹探查缺点 腹腔镜检查无法检测血管和淋巴结受累的情况36 的T2 T3期肿瘤患者在腹腔镜下可检测到隐匿性转移灶 而仅9 的T1期肿瘤患者在腹腔镜下可检测到隐匿性转移灶 故建议对T2 T3期肿瘤患者行腹腔镜检查 手术治疗 R0切除 根治性切除 R0 是治愈肝门部胆管癌的惟一希望 为达到R0切除多数病例需要联合肝叶和 或 肝尾状叶切除 联合门静脉和 或 肝动脉切除重建可以提高R0切除率 延长生存时间 联合胰十二指肠切除或扩大肝切除 肝移植仍有分歧 手术治疗 R0切除 为了保证达到R0切除 许多学者主张术中冷冻病理检查MSKCC的研究结果发现 术中冷冻病理检查的敏感性和特异性分别为71 和100 而阳性预测值与阴性预测值分别为100 和80 手术治疗 R0切除禁忌症 若术前影像学资料或手术探查明确以下情况为不可切除或无法行R0切除 腹膜 肝 肺等广泛转移远处转移 肿瘤累及双侧二级肝管 肿瘤包裹或侵犯门静脉分叉以上的门静脉左干和右干 双侧肝动脉 有部分学者认为仍可以切除 或双侧门静脉侵犯 一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉分支 肝动脉或二级以上胆管受肿瘤侵犯 单侧二级肝管伴对侧门静脉被肿瘤包裹或堵塞 对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据 胆管外侵犯的生物学特征 肝门部胆管癌除直接浸润 淋巴转移 血行转移外 还可沿神经周围间隙转移及跳跃式生长转移肝门部胆管癌较少发生远处转移 局部复发是切除术后复发的主要形式虽然高度分化的乳头状腺癌少见胆管周围浸润 但结节型 硬化型和浸润型肝门部胆管癌即使体积很小 也会沿着胆管系统 神经间隙及局部淋巴结转移 对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据 肿瘤胆管浸润的特点 肝门部胆管癌在黏膜下层的浸润长度平均为6mm 大多不超过10mm一般认为近端切缘5mm以上 远端胆管切缘到胰腺入口 对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据 大宗病例或临床对照研究 Capussotti等分析了2007年以前的肝门部胆管癌的文献资料表明 多数病理学研究证实孤立性的胆管切除是不够的 联合肝叶切除 包括肝尾状叶 的胆管切除可以显著提高凡切除率和远期生存率 手术治疗 肝叶切除的适应证和切除策略 适应证 局部切除适合位于肝总管且未累及汇合部的肝门部胆管癌 但有学者认为仅仅适合于没有累及胆管汇合部的 局限于胆管壁的 Tis和T1期 的小的乳头状癌 其余病例均需联合肝叶切除 联合肝叶切除的策略选择 手术治疗 联合肝切除 联合肝切除可以切除肝门部胆管癌直接浸润的肝组织和肝内胆管转移癌 增加了肝门部胆管癌的R0切除率 提高了无瘤生存率 降低了术后复发率Shi等对69例肝门部胆管癌患者行手术切除 其中38例行联合肝切除 3l例行局部肿瘤切除 手术治疗 肝尾状叶切除 肝尾状叶胆管解剖学特点 可汇人左 右肝管及左 右肝管汇合处 但以汇入左肝管为主 混合性引流特点 致使肝门部胆管癌常累及肝尾状叶肝门部胆管癌患者中40 98 的病变累及肝尾状叶目前 肝门部胆管癌是否常规切除肝尾状叶还存在争议 多数学者认为 在治疗肝门部胆管癌时应根据肿瘤的位置选择性地联合行肝尾状叶切除 手术治疗 淋巴结清扫 共识 肝门部胆管癌区域淋巴结转移很常见 这是影响肝门部胆管癌预后的重要因素之一目前关于淋巴结的清扫范围还存在争议目前认为存在肝十二指肠韧带外的淋巴结广泛转移的肝门部胆管癌无法行根治性切除 因此 一般不进行肝十二指肠韧带外淋巴结清扫术 手术治疗 淋巴结清扫范围 肝十二指肠韧带骨骼化清扫是肝门部胆管癌根治性手术的重要组成部分骨骼化清扫具体要求 保留肝十二指肠韧带内的肝动脉 门静脉 切除其他包括肝外胆管 神经 淋巴结 脂肪 纤维组织等可能被肿瘤侵犯的组织 第一站淋巴结转移 包括胆囊管 胆总管旁 肝门和门静脉旁淋巴结 经肝十二指肠韧带骨骼化清扫仍能达到R0切除已达共识 第二站淋巴结转移 包括胰周 十二指肠周围 肠系膜上 胰十二指肠后淋巴结 经过清扫是否能到达R0切除仍无定论Tsao等认为局部淋巴结转移不是手术禁忌证 即使腹主动脉旁淋巴结转移仍可手术切除 手术治疗 淋巴结清扫方法 可先将胆囊从肝床上剥离 淤胆严重者可穿刺减压 以胆囊为牵引 帮助显露切开血管鞘 从Glisson鞘中分离出门静脉和肝动脉 以细带环绕牵引 在直视下予以保护低位切断胆总管 远端切断结扎 十二指肠后方和胰腺上方的淋巴结一并分离切除 注意肝十二指肠韧带后方淋巴结清扫 仔细分离至肝门部 见左 右肝管 门静脉 肝动脉的汇合部由高到低位于3个不同的平面 实现肝门部 立交桥式 显露 将肿瘤连同淋巴结 神经纤维 脂肪等组织全部彻底切除 手术治疗 门静脉切除 门静脉受累是肝门部胆管癌无法获得R0切除的常见原因之一合理的门静脉切除有益于提高R0切除率和远期生存率 同时增加了手术风险和术后并发症发生率门静脉切除的适应证 门静脉主干或左干 右干单独受累小于3cm时 可与肿瘤一并切除后行血管吻合或人工血管移植 一旦门静脉主干及分支同时受累 分叉部受累或门静脉主干受累超过3cm 肿瘤切除将十分困难 手术治疗 门静脉切除 门静脉切除重建方法 门静脉局部受累 可作楔型切除后直接修复 若节段性切除在3cm以下 可争取作端端吻合 若节段性切除在3cm以上 可采用自体静脉移植术 如髂外静脉 颈静脉 脾静脉 左肾静脉等 或同种异体静脉移植 手术治疗 肝动脉切除 肝动脉切除重建的临床意义尚未明确尽管有报道肝切除联合肝动脉切除重建在肝门部胆管癌患者身上成功地进行 但手术风险比未行肝动脉切除重建的风险高 同时其治疗肝门部胆管癌的效果并不理想由于不同报道意见不一致 肝动脉切除的作用尚待进一步研究 手术治疗 肝动脉切除 肝动脉重建的原则 对肝动脉切除长度不超过3cm 血管直径大于2mm肝动脉重建可采取直接吻合 受累血管超过3em 可用人工血管或自身大隐静脉 肝固有动脉切除过长者 可离断胃十二指肠动脉远端 进行吻合 手术治疗 联合肝胰十二指肠切除术 当肝门部胆管癌侵犯十二指肠 肿瘤由肝门部至胆管末端弥漫性生长 侵犯胰头等情况时 可考虑联合肝胰十二指肠切除术 HPD 通常先完成肿瘤的上切缘切除 联合部分肝或半肝切除以及附加尾状叶切 骨骼化清扫肝十二指肠韧带后 再将远端受侵胆管连同胰头十二指肠切除 手术治疗 原位肝移植 原位肝移植是不可切除的肝门部胆管癌新的治疗方法原位肝移植可切除所有肿瘤可能浸润的结构 包括门静脉 左 右肝管和萎缩肝叶 因此 原位肝移植使局部浸润非常广泛的肝门部胆管癌患者获得R0切除成为可能早期原位肝移植术治疗肝门部胆管癌术后复发率和病死率比较高 效果不太理想 手术治疗 原位肝移植 合理选择受者 肝移植和常规根性切除手术治疗肝门部胆管癌的效果相当 甚至优于后者对于Bismuth CodetteIV型无肝外转移者 可考虑全肝切除 肝移植术但供肝紧张 治疗费用昂贵 术后高复发率等制约因素限制了肝移植的应用 手术治疗 原位肝移植 随着新辅助放 化疗的应用 疗效有了显著改善Heimbach等对65例按照了Mayo肝癌肝移植协议治疗的肝门部胆管癌患者研究发现 术后1 5年生存率分别为9l 和76 新辅助疗法联合原位肝移植的最大难题是肝源不足 因此对接受该治疗的患者应进行严格筛选使有限的肝源得到最合理的利用目前 肝移植尚不能被认为是治疗肝门部胆管癌的标准方法 但使肝门部胆管癌合并原发性硬化性胆管炎的患者获得了治愈的可能 手术治疗 姑息性治疗 术前评估手术风险大或手术不能切除者 可行姑息性治疗姑息性治疗的目的是减轻胆道梗阻引起的难治性瘙痒症和胆管炎 防止胆汁淤积性肝功能衰竭 延长生存时间 提高生命质量姑息性治疗包括胆肠吻合旁路手术 内镜胆道引流和PTBD 内镜支架植入术与胆肠吻合旁路手术比较成功率相当 但并发症发生率低 故姑息性治疗时比较常用在无胆管炎的情况下 单侧胆管引流就足以减轻症 手术治疗 姑息性治疗 目前应用的支架主要有两种 金属支架和塑料支架金属支架长期通畅率和相对成本效益比塑料支架高 金属支架能保持通畅长达9个月 而塑料支架由于闭塞 移位或胆管炎 每隔2 3个月便需要更换1次 因此 金属支架主要用于生存时间 6个月的患者 而对于生存时间 6个月或准备近期行手术切除的患者则采用塑料支架内镜支架植入术不可行 可以考虑行经皮胆道支架植入术胆道支架植入术并发症 胆道再狭窄 支架断裂 出血 穿孔 支架移位或脱落 肠梗阻 胆管炎等并发症 手术治疗 姑息性治疗 胆肠吻合旁路手术包括开腹手术和腹腔镜手术两种胆肠吻合旁路手术的优点在于通畅率高且避免了胆道支架置入术更换支架的麻烦 但其术后并发症发生率和病死率高胆肠吻合旁路手术主要用于以下3类患者 1 剖腹探查时发现局部无法切除的晚期肿瘤患者 2 无法接受胆道支架再次更换的患者 3 预期生存时间长又不适合手术切除的患者 预后 国内肝门部胆管癌的手术切除率为54 一83 根治性切除率为30 50 国外手术切除率为28 95 根治性切除率为14 一95 5年生存率为25 40 预后 影响肝门部胆管癌预后的最重要因素是R0切除R0切除患者3年生存率高达50 5年生存率为10 一44 姑息性治疗的3年生存率仅为0 4 预后 对预后有利的因素包括 肿瘤分化良好 淋巴结阴性 无