正压机械通气的临床应用

正压机械通气的临床应用,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元,机械通气的基本概念,一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间,机械通气的方式,有创正压通气（IPPV）无创通气正压通气（NPPV）负压通气,正压呼吸机的工作原理,运动方程（equation of motion） PPEEPi + FR + VT/C P驱动压，PEEPi 内源性呼气末正压, F 流速 R 气道阻力, VT潮气量，C 顺应性，,正压通气的病理-生理学效应,正压通气对通气功能的影响,减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）克服阻力,为镇静/肌松保驾改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT)PACO2=0.863VCO2/（VT-VD）,女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时,SIMV+PSV，VT 280-300，f12，PEEP0，FiO2 50平台压40-45，PEEPi 22pH7.1，PO2 80,PCO2 146,呼吸支持,针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气 控制液体以减轻气道水肿 给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松 控制患者体温:冰毯及CRRT降温控制感染 维持VE 3-3.5L/min,正压通气对换气的影响,改善氧合：提高PaO2或DO2减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量提高吸氧浓度(FiO2)呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV）,对循环系统的影响：心肺交互作用,胸内压变化静脉回流障碍：前负荷肺容积变化心脏及大血管受压（类心包填塞）肺血管受压，右心负荷增加 CO，BP,对循环系统的影响：心肺交互作用,气道压力肺的力学性质前负荷 心脏的功能状态健康心脏：主要与前负荷有关 心功能不全：?,男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院,16：45pm情况： T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57,11-12-2PM,处理策略,咪唑安定镇静吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8,处理后情况,17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79， FiO2 0.8,11-12-7PM,11-12-7PM,处理后情况,次日8AM力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音ABG：pH7.33,PCO2 42，PO2 105，FiO2 0.8,11-13-2PM,正压机械通气治疗CPE的机制,改善换气提高吸氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡改善通气改善肺顺应性改善呼吸肌氧供减少氧耗：减少呼吸功，镇静,前负荷降低静脉回流障碍后负荷降低体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）降低左心室跨壁压心肌收缩力改善心脏工作环境改善（氧合及通气改善）,正压通气对CPE心功能的影响,正压通气对氧输送量（DO2）的影响,DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2 = CaO2 CO (CaO2 = HbSaO21.34 + PaO20.0031)DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统,呼吸机相关肺损伤（VALI）,肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（volutrauma） 气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）,肺气压伤的表现形式：肺泡外气体,肺间质气肿(PIE)纵隔气肿皮下气肿气胸其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞,肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?,PROGattinoni L, et al.JAMA1994;271:17721779Schnapp LM, et al. Crit Care Med 1995;23:272278Amato MBP, et al N Engl J Med 1998;338:347354 Esteban A, et al.J Am Med Assoc 2002,287:345355Anzueto A.et al.Intensive Care Med,2004, 30:612619CONStewart TE,et al.N Engl J Med,1998;338:355-361,发生气压伤的高危因素,患者相关因素(内因)基础疾病,病程,性别,年龄，机械通气相关因素(外因)通气参数,模式,通气时间，,发生气压伤的高危因素：ARDS,“小肺”不均一性,发生气压伤的高危因素：重症肺炎,吸入性及细菌性病变不均一,小肺组织破坏,Chest 72:141144,发生气压伤的高危因素：通气相关,肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形成气压伤的主要原因肺泡压平台压：PEEP与VT胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸,发生气压伤的高危因素：高平台压/大VT,Bousarsar总结1976年-1999年与肺气压伤有关的224项研究当Pplat35c