[医学]中医内科学课件-喘证.ppt

喘证 韶关学院医学院 目的与要求 1 了解喘证的病理机制 实喘在肺 虚喘在肺 肾两脏2 掌握实喘 虚喘的鉴别和各型论治 3 熟悉寒热互见 虚实夹杂理论和喘脱的治疗 概述 一 定义教材含义 喘证是指由于感受外邪 痰浊内蕴 情志失调而致肺气上逆 失于宣降 或久病气虚 肾失摄纳 以呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧为特征的病证 喘证 的确切含义是 喘证是指以呼吸急促费力 呼吸次数 节律 深度异常 表现面青 唇紫 鼻翼煽动 烦躁不安为特征的病证 呼吸困难主观上 病人感觉呼吸费力 或空气不足 客观上 表现呼吸频率 节律 深度异常 二 临床常呼见吸困难几种类型 呼吸道梗阻的呼吸困难特征 心脏疾患喘的特征 3 贫血和代谢性疾病致喘的特征 神经 肌肉 精神因素致喘的特征 可将呼吸困难分为下列五种类型 一 肺源性呼吸困难 由呼吸器官病变所致 主要表现为下面三种形式 1 吸气性呼吸困难 表现为喘鸣 吸气时胸骨 锁骨上窝及肋间隙凹陷 三凹征 常见于喉 气管狭窄 如炎症 水肿 异物和肿瘤等 2 呼气性呼吸困难 呼气相延长 伴有哮鸣音 见于支气管哮喘和阻塞性肺病 3 混合性呼吸困难 见于肺炎 肺纤维化 大量胸腔积液 气胸等 二 心源性呼吸困难 常见于左心功能不全所致心源性肺水肿 其临床特点 1 患者有严重的心脏病史 2 呈混合性呼吸困难 卧位及夜间明显 3 肺底部可出现中 小湿锣音 并随体位而变化 4 X线检查 心影有异常改变 肺门及其附近充血或兼有肺水肿征 三 中毒性呼吸困难 各种原因所致的酸中毒 均可使血中二氧化碳升高 pH降低 刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中枢 增加呼吸通气量 表现为深而大的呼吸困难 呼吸抑制剂如吗啡 巴比妥类等中毒时 也可抑制呼吸中枢 使呼吸浅而慢 四 血源性呼吸困难 重症贫血可因红细胞减少 血氧不足而致气促 尤以活动后显剧 大出血或休克时因缺血及血压下降 刺激呼吸中枢而引起呼吸困难 五 神经精神性与肌病性呼吸困难 重症脑部疾病如脑炎 脑血管意外 脑肿瘤等直接累及呼吸中枢 出现异常的呼吸节律 导致呼吸困难 重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹 导致严重的呼吸困难 另外 癔症也可有呼吸困难发作 其特点是呼吸显著频速 表浅 因呼吸性硷中毒常伴有手足搐襦症 三 范围 风寒袭肺 喘息性支气管炎 痰热壅肺 肺炎 实喘痰浊阻肺 慢支肺气肿 肺气郁痹 癔病性喘息 喘证肺虚 慢支肺气肿 虚喘肾虚 肺气肿 肺心病 病因病机 最多是原有内伤复有外感 肺虚气失所主 气短而喘肺肾虚弱肾虚气失摄纳 出多入少 气逆上奔而喘 实变 虚损加外感 气肿 外感风寒肺气外邪袭肺风热壅肺气逆不而饮食不当 脾胃受损痰湿上干于肺 宣喘情志失调 肝气逆乘于肺 病因病机的总结 归纳起来 喘证的病因总不离外邪 痰浊 情志 肺肾虚弱等 实喘在肺 虚喘在肺肾 严重阶段心阳亦受累 外邪 痰浊 肝郁气逆 邪壅肺气 皆可使肺失宣降 肺气上逆致喘 所以实喘主要与肺气不利有关 故曰实喘在肺 肺主气司呼吸 肺气虚 气失所主则少气不足以息 肾为气之根 司气之摄 若肾元不固 摄纳失常则气不归元逆于肺而喘 所以虚喘责在肺肾 心脉上贯于肺 肾脉上络于心 心阳的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气有密切关系 因此 喘证到严重阶段 不仅肺肾俱虚 心阳亦受累 心阳虚则鼓动血脉无力 血行瘀滞 面色 唇舌 指甲青紫 甚则喘汗致脱 病因 外邪 痰浊 情志 肺肾虚弱病位 实喘在肺 虚喘在肺肾 严重阶段心阳亦受累 病机 邪实 邪壅肺气 宣降不利正虚 肺肾亏虚 出纳失常病性 虚实相关脏腑 肺脾肾 肝心 预后 肺肾俱虚心阳虚鼓动血脉无力 血行瘀滞 面色 唇舌 指甲青紫喘汗致脱 诊断 1 呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼扇动 不能平卧 口唇紫绀为特征2 多有慢性咳嗽 哮病 肺痨 心悸等病史 每遇外感或劳累而诱发 3 体征 两肺可闻干湿罗音 4 实验室检查 血分析白细胞总数 中性粒细胞比例升高 x ray EKG协诊 鉴别诊断 喘证是指多种急 慢性疾病中有呼吸困难的症状 哮证哮指声响言 为喉中有哮鸣音 是一种有宿根 反复发作的一个独立病证 一般来说 哮必兼喘 喘未必兼哮 气短 喘证与气短同为呼吸异常 气短亦即少气 呼吸微弱而浅促 或短气不足以息 似喘而无声 亦不抬肩 尚可平卧 喘证是以呼吸困难 张口抬肩 甚致不能平卧为特征 辨证论治 一 辨证要点1 喘证的辨证首当分清虚实 实喘虚喘呼吸吸深长有余 呼出为快 呼吸短促难续 深吸为快 气粗声高 气怯声低 咳嗽伴有痰鸣咳嗽 少有痰鸣咳嗽 脉象脉数有力 脉象微弱或浮大中空病势病势多急 病势徐缓 时轻时重 遇劳则甚 2 实喘又当辨外感内伤 外感 起病急 病程短 多有表证 内伤 病程久 反复发作 无表证 3 实喘又当辨寒热 属寒 咯痰清稀 色白有沫 面色青灰 伴形寒肢冷 口不渴或渴喜热饮 舌苔薄白脉浮紧或沉迟而弦 属热 咯痰粘稠 色黄或白 口渴欲饮 尿黄便结 舌红苔黄腻或黄燥 脉滑数 4 虚喘应辨病变脏器 肺虚肾虚心气 心阳衰弱劳作后气短静息时亦有气喘 喘息持续不已 不足以息 动则更甚 喘息较轻 常伴有面色咣白 伴有面色苍白 伴有紫绀 心悸 自汗 易感冒 颧红 怕冷 心悸 结代 腰酸膝软 外邪风寒袭肺风热袭肺表寒里热内伤痰热壅肺 脾 实喘痰浊阻肺 脾 水饮凌心 虚实 脾肾 肝气乘肺 肝 喘证肺虚虚喘肾虚喘脱 二 治疗原则 发病时治标 治肺 平时治本 治肾 实喘 重在治肺 祛邪利气 因寒热痰不同病因 宜采用温宣 清肃 化痰等法 虚喘 重在肺肾 以肾为主 宜补气摄纳 虚实夹杂 分清主次 权衡标本 适当处理 三 分型论治 实喘 主证 呼吸困难 甚则张口抬肩 鼻翼扇动 不能平卧 风寒犯肺 症状 主证加咳嗽痰稀白 表寒证 口不渴 舌脉 舌淡苔薄白而滑脉浮紧治法 散寒宣肺平喘方药 麻黄汤加味桂枝加厚朴杏子汤 小青龙 麻杏石甘 痰热遏肺 症状 主证加咳嗽痰黄稠 咽干 口渴喜冷饮 尿赤 便结或发热 舌脉 舌红苔黄腻脉滑数治法 清泄痰热方药 桑白皮汤千金苇茎汤 痰浊阻肺 症状 主证加咳嗽痰白粘 呕恶 纳呆 口粘不渴 舌脉 舌淡苔厚腻色白脉滑治法 化痰降气方药 二陈合三子养亲汤 水凌心肺 症状 主证加咳嗽痰稀白 心悸 面目肢体浮肿 尿少 舌脉 舌胖暗 苔白滑 脉沉细 治法 温阳利水 泻壅平喘 方药 真武汤 葶苈大枣泻肺汤 肝气乘肺 症状 主证 情志诱发 咽中如塞 失眠心悸 舌脉 苔薄 脉弦 治法 开郁降气平喘 方药 五磨饮子 甘麦大枣汤 虚喘 肺虚 症状 主证 肺气虚 气短声低 畏风自汗 易感冒 或气阴两虚 烦热口干 面色潮红 舌脉 舌淡脉弱 或舌红苔剥脉细弱 治法 补肺益气养阴 方药 补肺汤或生脉散 肾虚 症状 主证 动则喘甚 呼多吸少 气不得续 咳甚尿失禁 舌脉 舌淡苔薄 脉沉细弱 治法 补肾纳气 方药 金匮肾气丸合参蛤散 阳和平喘汤 熟地30克淫羊藿20克当归10克麻黄6