肺栓塞临床观察及抗凝治疗理.ppt

肺栓塞临床观察及抗凝治疗护理 北京协和医院加强医疗科孙小南 名词与定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pumonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 肺栓塞的介绍 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是指体静脉或右心系统栓子脱落 随血液漂流阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞等 流行病学情况 发病率美国 DVT1 PTE0 5 年发病60万人法国 年发病数 10万英国 住院PTE6 5万 年阜外医院 242例住院肺血管疾病调查 肺栓塞占肺血管病第一位 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9 阜外医院资料 院外肺栓塞的误诊率为79 国内另一组82例肺栓塞误诊63例 76 8 国外报道本病生前诊断率不到50 国内两组尸检报告 在90例及64例中生前作出诊断者分别为7 8 7例 及12 5 8例 据国外资料 误诊中60年代主要为漏诊 80年代以后又主要为过诊 流行病学情况 临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25 30 经治疗死亡率可降至2 8 516例肺栓塞的治疗转归 生存率复发率抗凝治疗组92 16 非抗凝治疗组42 55 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素 1 血液淤滞 2 血液高凝 3 内膜损伤 但也有6 找不到易患因素 静脉血栓形成的危险因素 原发性 遗传变异引起V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 继发性年龄与性别 随年龄增加而上升 女性深静脉血栓病比同龄男性高 血栓性静脉炎与静脉曲张 30 DVT发生症状性PE 包括无症状性则达50 60 PE的82 存在DVT心肺疾病 特别是房颤 心衰 静脉血栓形成的危险因素 创伤 15 创伤并发肺栓塞 肿瘤 尸检肿瘤发生肺栓塞在15 以上 手术 制动 妊娠与分娩 肥胖 某些疾病 胶元病 白塞病 SLE 白液病 真性红细胞增多症 代谢病 糖尿病 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识 临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死 取决于栓子大小 数目 部位 多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能 加上机械 体液和神经反射的作用 使临床表现错综复杂 表现各异 症状 非特异性 务需提高警惕 呼吸困难 气促 劳力性气促胸痛咯血晕厥休克 肘静脉压监测的重要性烦躁不安 惊恐其他 深静脉血栓表现等 体征 呼吸 肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音 哮鸣音胸膜炎 胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变 肺不张征 心血管体征 心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征 肝大 下肢水肿深静脉血栓的相应体征 肺栓塞分型 轻型 常表现为不能解释的呼吸困难 肺梗死型 表现为肺炎 哮喘 胸膜炎等 急性肺心病型 急性心源型休克型 猝死型 慢性肺动脉高压型 肺栓塞的诊断 PTE动脉血气分析心电图 临床表现胸部X线平片临床可能性评估超声心动图血浆D 二聚体 D dimer 排除诊断价值核素肺通气 灌注扫描螺旋 电子束CTPA确定诊断价值磁共振成像 MRPA 肺动脉造影 PAA D dimer具有重要的排除诊断价值 纤维蛋白降解产物 DVT PTE患者全血存在D dimer 测定方法 ELISA 500ug L 定性红细胞凝集实验 乳胶实验敏感性高 特异性低除外诊断价值在下列疾病可异常升高 对确立PTE DVT价值不大急性心梗 肺炎 心力衰竭 恶性肿瘤 近期手术 PT A PT凝血酶原时间 10 9 13 6sPT 凝血酶原活动度 74 0 101 0 INR国际标准化比值 0 88 1 12RFbgc克 升 1 88 4 35APTT活化部分凝血活酶时间 20 9 34 6sAPTT R活化部分凝血活酶时间比值 0 8 1 28RTT凝血酶时间 14 0 21 0s血浆D II聚体 324微克 升 常见诊断失误 急性心肌梗死胸主动脉夹层动脉瘤自发性气胸肺部炎性疾病支气管哮喘心力衰竭 误诊原因 肺栓塞的典型三联征 静脉炎 胸痛 呼吸困难和咯血受传统观念的影响 思想认识的片面性询问病史不详细 查体不认真 分析不全面 没有抓住疾病的本质过分依赖某些辅助检查 治疗 抗凝溶栓手术 急性PET的治疗 一般处理监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染呼吸循环支持治疗吸氧血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 异丙 间羟胺 抗凝治疗 目的 防止血栓再形成和复发药物 普通肝素 低分子肝素 华法林治疗时机 临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压 肝素的应用方法 负荷量 2000 5000IU或80IU kg静注维持量 18IU kg h剂量调整 根据APTT进行目标 APTT达到并维持1 5 2 5倍正常值副作用 血小板减少症 注意复查血小板 以APTT结果调整肝素剂量的方法 APTT初始剂量及调整剂量下次APTT监测时间 h 治疗前基础APTT80IU kg静推 18IU kg h静滴4 6APTT90s停药1h 减3IU kg h静滴6 低分子肝素 UFH与LMWHs比较 普通肝素低分子肝素化学结构多糖链混合物短多糖链分子量5000 30000D4000 6500D半衰期0 5 1小时2 4小时结合率与血浆蛋白 内皮细胞结合率低 生物结合 减弱抗凝活性利用率高 剂量效应预测性佳干扰血小板较为明显较不明显毛细血管功能出血倾向较大较小APTT监测需要不需要使用方法剂量静脉 调节剂量皮下 固定剂量 UFH与LMWHs作用与并发出血比较 例数DVT复发或PE发生出血UFH2196 9 5 LMWHs2132 8 0 5 常用低分子肝素 商品名平均分子量 D 抗Xa a半衰期 h 肝素150001 10 5 1达肝素钠Fragmin50002 12 3那屈肝素钠Fraxiparin45003 2 12 5 3依诺肝素钠Clexane45002 7 13 4 5舍托肝素钠Sandoparin60002 12 3亨扎肝素钠Logiparin45001 9 11 1 5瑞肝素钠Clivarin39005 1 华法林 使用时机 肝素应用后第1 3天内开始口服初始剂量 3 5mg d治疗目标 INR达2 0 3 0监测方法 达治疗水平前 每日测INR 后2周每周测2 3次 以后每周测1次 长期治疗者 每4周测1次INR 抗凝时间 3 6个月副作用 出血 护理 正确收集资料 并加以分析进行危险因素评估了解肺栓塞的症状和体征 抗凝治疗的护理 监测PT A 血气 血浆D 二聚体定量 APTT迅速确诊后立即采用以抗凝为主的治疗 即普通肝素加华法林 用药期间定时监测凝血时间 活化的部分凝血酶时间 维持正常的1 5 2 5倍 国际标准比率在2 0 2 5肝素的不良反应自发性出血 皮肤粘膜有无出血点 淤斑 有无血尿 血便 有无头痛呕吐 意识障碍等颅内出血症状 备好鱼精蛋白对抗肝素 防止机械性损伤 穿刺后按压穿刺点 药物使用及注意事项肝素了解肝素的药理作用 掌握适用症 禁忌症 给药方法计量 滴注速度肝素在体内灭活时间为6h 既在体内储存时间为6h 其后全部排泄低分子肝素正确操作方法用提供的注射器和针头在远离伤口的或压痛点的对侧腹壁为注射部位 消毒注射点 提起皮肤形成皱摺 垂直刺入针头至全部进入 回抽注射针栓 确定没有刺伤血管后注入 持续10 15s 保持皮肤皱摺并抽出针头 棉球按压5 10min 观察注射部位有无出血 淤血 小硬结 肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关 密切观察动态病情TPRBp绝对卧床休息给予高蛋白 高维生素半流质饮食或鼻饲胃肠营养保持大便通畅 必要时使用开塞露或口服通便灵严密监测凝血功能及血小板 肺功能监测持续鼻塞或面罩吸氧 5 10L min SPO2在94 以上 插管上机的病人保持管路的正确位置 充分湿化气道 湿化温度32 34 保持患者吸入温暖湿润的气体加强呼吸道的护理 积极预防肺部并发症每2 3h翻一次身 动作轻柔 预防褥疮发生 必要时轻扣背部 雾化吸入 肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关 循环功能监测防治低血压 监测CVP 扩容 血管活性药物观察休克有关改善 皮肤颜色温度变化 保暖 意识变化维持有效的肾灌注 尿量 30ml h 监测尿比重 血肌酐 尿素氮 肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关 疼痛护理解释疼痛的原因 了解疼痛性质部位 予以舒适体位 必要时医嘱镇痛剂 30min后评估疼痛有无减轻 肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关 患肢护理抬高患者下肢 下肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎 促进静脉回流 观察患肢肿胀程度 皮肤温度色泽 以及足背动脉搏动情况 急性期过后 下肢功能锻炼 肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关 心理护理患者初期表现呼吸窘迫 胸痛 濒死感 心理上给予安慰与支持 话语温柔 操作轻柔 操作前作好解释工作 以增加其增加安全感 树立战胜疾病的信心 肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关 肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关 指导患者自我护理对患