追求优质的医疗服务从实证医学谈起.ppt

追求優質的醫療服務從實證醫學談起 台大醫院北護分院 2020 3 26 1 盤尼西林過敏休克事件 急性腦膜炎病患盤尼西林皮膚試驗呈陰性反應接受盤尼西林注射治療休克不治醫療糾紛 2020 3 26 2 前列腺特異抗原 PSA 篩檢事件 53歲男性病患被診斷有前列腺癌控告之前看病之醫師因為該位醫師沒有 盡責 主動為其抽血檢驗PSA 篩檢前列腺癌之有無 2020 3 26 3 盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析 I 無過敏病史者 Sensitivity 1 6 0 17Specificity 995 1005 0 99Positivelikelihoodratio 0 17 1 0 99 17Negativelikelihoodratio 1 0 17 0 99 0 83 2020 3 26 4 盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析 II 有過敏病史者 測後機率 70 Sensitivity 50 51 0 98Specificity 27 49 0 55Positivelikelihoodratio 0 98 1 0 55 2 2Negativelikelihoodratio 1 0 98 0 55 0 04 2020 3 26 5 前列腺癌之篩檢 I 臨床診療指引 ClinicalPracticeGuideline CPG 可不可以做為照護標準之依據 2020 3 26 6 前列腺癌之篩檢 II 證據之權重 levelofevidence CPG之品質CPG之形成過程Ex 英國官方組織NationalInstituteforClinicalExcellence NICE 發展CPG 再交由NationalHealthService NHS 發送各醫療機構 2020 3 26 7 實證醫學與日常醫療 2020 3 26 8 Evidence BasedMedicine EBM Lamivudine的經驗 Lamivudine100mg d用於慢性 型肝炎患者併有急性發作者 連續服用9個月 eseroconversionrate達60 以上 故Lamivudine較Interferon具有較佳的療效 停藥後 約50 的病人血中e抗體會再變回e抗原 GPT值再度異常上升 Lamivudine至少須連續服用一年以上 或eseroconversion後再繼續服用6個月 2020 3 26 9 實證醫學之臨床應用實證醫學之精義 二十一世紀的診療模式需要實證醫學以病人為中心 以其醫療問題為導向結合最新的臨床研究結果及醫師個人的臨床經驗為每位病患執行最合理的診斷和治療 2020 3 26 10 實證醫學之臨床應用Howtouse 病人 醫師 人性關懷 實證醫學 治療 診斷 個人臨床經驗 2020 3 26 11 Evidence BasedMedicine EBM MedicineScience Art Imperfect Science 2020 3 26 12 Evidence BasedMedicine EBM 我們的期許 13 我們希望醫學是井然有序的 期待我們所做的種種醫療處置都是有條有理的 然而 醫學不是如此 它是瞬息萬變的知識體 我們所做所為固然要有科學根據 但有時也需依賴本能與習慣 經驗 2020 3 26 Evidence BasedMedicine EBM IT世紀與EBM 14 肝硬化患者併發門脈高壓時 應否接受分流手術治療 讓我來查看看 2020 3 26 Evidence BasedMedicine EBM 日常醫療之模式 Problemsolving Database Doctors Patients EthicsHumanities Assessment Literaturesearchandcriticalappraisal Formationofanswerablequestions Medicalproblems Subjective Objective 2020 3 26 16 台灣醫療環境之現況 民眾健康 醫界 健保局 優質醫療Vs 醫療費用 2020 3 26 實證醫學之運作 2020 3 26 17 實證醫學之臨床應用實證醫學之流程 發掘病患的symptoms及signs 初期的檢查結果產生problemlists沒有現成的處理模式上網查詢最新相關資訊研讀及消化吸收相關資訊形成診療方案 2020 3 26 18 Evidence BasedMedicine EBM 肝門脈高壓患者之治療 19 某位外科醫師說 根據我的經驗 肝硬化患者合併肝門脈高壓時 接受分流手術治療 porto systemicshunting 比沒有接受治療者 發生食道靜脈曲張出血的機率較少 腹水較易控制 也活得較久 確實如此嗎 2020 3 26 實證醫學之操作形成可回答之問題 Patients 肝硬化合併小型肝癌的患者Intervention 電燒法Comparison 酒精注射Outcomes 治療效果併發症患者存活率住院天數 1 病毒性肝炎 由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲 乙 丙 丁 戊和庚共六种类型病毒性肝炎 能引起肝脏细胞肿胀 是世界上流传广泛 危害很大的传染病之一 1908年 才发现病毒也是肝炎的致病因素之一 1947年 将原来的传染性肝炎 infectioushepatitis 称为甲型肝炎 HepatitisA HA 血清性肝炎 serumhepatitis 称为乙型肝炎 HepatitisB HB 1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原 我国经济和科学技术日益发展 学术文化领域百家争鸣 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 特别是思想家的革新精神 为中医学理论的创新和突破性进展 提供了有利的文化背景 宋代陈无择著 三因极一病证方论 一书 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 提出三因学说 并产生了最具盛名四大学派 刘完素倡导火热论 张从正力倡 攻邪论 李杲提出 内伤脾胃 百病由生 的理论 朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律 编辑本段明清时期 df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2 是中医学理论综合汇编 深化发展 临床各科辨证体系丰富 提高阶段 如明代楼英的 医学纲目 和王肯堂的 证治准绳 清代吴谦等编著的 医宗金鉴 和陈梦雷主编的 古今图书集成 医部全录 等 王清任著 医林改错 注重实证研究 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误 肯定了 脑主思维 发展了瘀血理论 温病学说的形成和发展 标志着中医理论的创新与突破 吴有性著 温疫论 叶天士著 温热病篇 吴鞠通著 温病条辨 等 在药物学研究方面 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 李时珍著的 本草纲目 总结了16世纪以前我国药物学研究的成就 医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析 将辨证与辨病相结合 实现宏观与微观的统一 使中医诊断客观化 即把分析与综合相结合的方法引入中医理 法 方 药的研究 使二者有机结合 互相借鉴 补充 避免各自的片面性 局限性 这将有利于中西医学的优势互补 和而不同 多元发展 近年来 中医药在防治非典 禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合 具有肯定的临床疗效 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学 从二者现有的思维方式的发展趋势来看 均是走向现代系统论思维 中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性 属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式 可望在现代系统论思维上实现交融或统一 成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点 希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇 进而对医学理论带来新的革命 编辑本段现代中医史上个世纪末 本世纪初 1996年 清华学界对中医气本质 经络实质 阴阳 五行 藏象 中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说 如 邓宇等发现的 气是流动着的 信息 能量 物质 的混合统一体 分形分维的经络解剖结构 数理阴阳 中医分形集 分形阴阳集 阴阳集的分形分维数 五行分形集 五行集的分维数 分形藏象五系统 暨心系统 肝系统 脾系统 肺系统 肾系统 中医三个哲学观 新提出的第三哲学观 相似观 分形论等 还包括近代针灸经络的发展史 近代中医气的进展简史 中西医结合史 中医中药史等 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同 除乙型肝炎遗传因子是DNA外 其余几型肝炎遗传因子均为RNA 其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播 乙型肝炎的传播途径是血液传播 性传播和母婴传播 疫苗 2 酒精性肝炎 酒精性肝炎早期可无明显症状 但肝脏已有病理改变 发病前往往有短期内大量饮酒史 有明显体重减轻 食欲不振 恶心 呕吐 全身倦怠乏力 发热 腹痛及腹泻 上消化道出血及精神症状 体征有黄疸 肝肿大和压痛 同时有脾肿大 面色发灰 腹水浮肿及蜘蛛痣 食管静脉曲张 从实验室检查看 有贫血和中性白细胞增多 红细胞容积测定 MCV 大于95FL 血清胆红素增高 可达17 1 moL L或以上 转氨酶中度升高 常大于2 0 测定线粒体AST mAST 及其与总AST tAST 的比值 其升高可达12 5 5 2 并有 GT 谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高 凝血酶原时间延长 此外 病毒性肝炎还有丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎和庚型肝炎 过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型 因此己型肝炎不存在 在病毒肝炎的疫苗 A型 B型 D型的疫苗已研发成功 C型 E型 F型的目前无编辑本段宋金元时期 精品课件文档 欢迎下载 下载后可以复制编辑 更多精品文档 欢迎浏览 實證醫學之實施 確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程 2020 3 26 22 檢索策略和檢索功能 自然語言vs 控制字彙 MeSH MappingExplode Focus位置運算元 adj adv near 切截 truncation 檢索回饋 searchfeedback 你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞 MajorMeSH和Pubmed related 功能 2020 3 26 23 24 檢索技巧 位置運算元ADJ 兩個字以上檢索時 系統將視這些檢索詞必須相鄰 且字與字之間無需一定的順序 但停用字不計算在內 NEAR X X表示字與字之間可以間隔的字數 且關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序 切截Truncation字根 STEMMING 例如 renaltubul 包括 renaltubules renaltubular等單複數 inOVIDMedline inPubmed 2020 3 26 25 2020 3 26 26 2020 3 26 27 如何找到合宜的文獻 檢索時遇到的問題 筆數太多 少零筆結果找不到相關的文章找到品質不是很好的文章因為不夠了解檢索策略和技巧 影響檢索結果和筆數 造成資料不完整的情況 有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題 MeSH 隨便找一篇而沒有先找系統性回顧 systematicreview 綜合分析 metaanalysis 臨床隨機對照實驗randonmizedcontrolledtrial 文章找到了數篇即結束檢索 造成認知或選擇上的偏差 2020 3 26 29 Evidence BasedMedicine EBM 搜尋相關文獻 熟練搜尋技巧整合EBM相關資料庫善用次級資料庫 已整理好的網路資源 SystematicreviewMeta analysisGuidelines 2020 3 26 30 實證醫學相關之一些資料庫 2020 3 26 31 實證醫學之實施 確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程 2020 3 26 32 文獻的品質 2020 3 26 33 OxfordCenterforEBM LevelsofEvidence Therapy 2020 3 26 34 JadadQualityScore Wasthestudydescribedasrandomized 1 1ifthemethodtogeneratethesequenceofrandomizationwasdescribedanditwasappropriate 1ifitwasinappropriateWasthestudydescribedasdouble blind 1 1ifthemethodofdouble blindingwasdescribedanditwasappropriate 1ifitwasinappropriateWasthereadescriptionofwithdrawalsanddrop outs 1 2020 3 26 35 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal Jadad品質評量表 I 有無隨機分配設計2分 有說明隨機分配的產生方式1分 研究樣本是隨機分配的 但未說明其產生方式0分 沒有隨機分配的方式 2020 3 26 36 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal Jadad品質評量表 II 有無雙盲實驗設計2分 具體描述進行雙盲實驗的方法1分 提及實驗是採雙盲實驗 但未交待如何進行雙盲實驗0分 沒有用雙盲實驗設計 2020 3 26 37 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal Jadad品質評量表 III 研究對失去追蹤樣本的說明1分 清楚說明失去追蹤之原因0分 沒有說明失去追蹤之原因 2020 3 26 38 何謂 品質評估 要解釋一個研究的結果為何是如此時 需同時考慮 內在 及 外在 效度 internalandexternalvalidity 內在效度 考量研究的設計 執行與分析方法外在效度 考量研究的對象 何種診療的介入以及對結果的測量方法是否適當 即所謂外推性 一般說來 研究的品質評估主要集中在內在效度的部分 2020 3 26 39 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal 研究的內在效度 設計執行過程分析方法 呈現研究的精確性 precision 2020 3 26 40 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal 內在效度檢核的重點 隨機分配 是否真的隨機 有無盲性 blind 的設計 個案追蹤的作法個案退出的處理研究成果量測方法的偏誤 2020 3 26 41 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal 研究的外在效度 研究對象研究結果量測方法之適當性 提供研究之外推性 generalization 2020 3 26 42 嚴謹評讀文獻 CriticalAppraisal 外在效度檢核的重點 病患族群選擇的限定條件及數目 樣本的代表性 研究中對治療的選擇及其研究設計治療照護的其它背景影響因素 急性或慢性 醫院規模 等 2020 3 26 43 2020 3 26 44 GradesofRecommendation 實證醫學之實施 確立病患之問題搜尋相關文獻評讀相關文獻解決病患之問題檢討整個流程 2020 3 26 45 醫療品質與實證醫學 2020 3 26 46 重視醫療品質的時代 47 二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的時代醫療品質需以病人為中心病人或家屬也能上網或自媒體尋找相關資訊 2020 3 26 醫療品質為何 我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題 保障他的健康 希望這位醫師會仔細幫我看病 讓我藥到病除 病患 2020 3 26 48 ArchieCochrane 1972年 不只要公平的提供醫療行為 還要能確保這些醫療行為是有效的 流行病學方法 臨床醫學 臨床流行病學 實證醫學與醫療品質 2020 3 26 49 Evidence BasedMedicine EBM 日常醫療之模式 Problemsolving Database Doctors Patients EthicsHumanities Assessment Literaturesearchandcriticalappraisal Formationofanswerablequestions Medicalproblems Subjective Objective 2020 3 26 延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨效益評估 楊培銘 2020 3 26 51 行政院衛生署九十四年度委託研究計畫期中報告 以實證醫學為基礎之爭議審議運作模式研究背景 I 2020 3 26 52 醫療院所對費用核刪不服氣 使得爭審案件數量居高不下爭議審議委員會之審查結果也有不一致之處醫療專業之爭議應以實證醫學之精神予以審議 照護品質之改善實證醫學之應用 2020 3 26 53 品管圈 QCC 防跌運動 優質醫療的條件良好的醫病互動 醫師會用心看病患者肯信任醫師 2020 3 26 54 如何實現優質醫療 醫師能積極主動發掘病患的問題 進而有效規劃合理的診治對策 2020 3 26 55 以實證醫學達成優質的健康照護 56 優質的健康照護是醫界 政府以及民眾共同的願景惟有落實實證醫學之精神才能達成優質的健康照護 2020 3 26 全球醫界皆重視實證醫學 2020 3 26 57 實證醫學的重要性 2020 3 26 58 美國的InstituteofMedicine IOM 於2007年將實證醫學列為醫師的五大核心技能之一台灣各醫學院將實證醫學列入必修 選修課程畢業後一般醫學訓練 PGY 之訓練內容包含實證醫學 實證醫學之一些相關迷思 2020 3 26 59 實證醫學之迷思 I 2020 3 26 60 臨床診療指引 ClinicalPracticeGuideline CPG 之公諸於世 是否會引起更多的醫療糾紛 實證醫學之迷思 II 2020 3 26 61 實證醫學之操作很費時 又困難 那有可能去做 Evidence BasedMedicine EBM 如何推動實證醫學 I 62 EBM推廣成功之關鍵 將EBM融入現行的教學及臨床活動讓臨床醫師及時找到他們照顧病人所遇到問題的解決方法 Fromjournalclubtobedside 2020 3 26 Evidence BasedMedicine EBM 如何推動實證醫學 II 63 實證醫學之入門課程生物統計學課程之設計臨床實習中對病患之SOAP由PBL problem orpatient basedlearning 至EBMJournalreading methodologyCriticalappraisalofliteratures住院醫師於日常醫療中持續演練EBM 2020 3 26 Evidence BasedMedicine EBM 如何推動實證醫學 III 64 台灣實證醫學學會 TaiwanEvidence BasedMedicineAssociation TEBMA 之成立網站 http www tebma org tw國家衛生研究院設置實證臨床指引平台 網址 http ebpg nhri org tw index aspx 2020 3 26 實證醫學之應用面 65 不祇醫師應該運用實證醫學 藥師 護理人員 其它醫療相關人員甚至醫院管理人員亦應加以利用 2020 3 26 實證醫學之臨床應用結語 一種不斷實踐的工夫始於病人 用於病人科學面 各種臨床數據 人性面 個人臨床經驗 可激發更多臨床研究 2020 3 26 66 實證醫學不是口號 2020 3 26 67 期望在座各位女士先生從今以後能重視實證醫學 並且馬上開始去做 祝福大家未來的醫療生涯一片光明 1 病毒性肝炎 由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲 乙 丙 丁 戊和庚共六种类型病毒性肝炎 能引起肝脏细胞肿胀 是世界上流传广泛 危害很大的传染病之一 1908年 才发现病毒也是肝炎的致病因素之一 1947年 将原来的传染性肝炎 infectioushepatitis 称为甲型肝炎 HepatitisA HA 血清性肝炎 serumhepatitis 称为乙型肝炎 HepatitisB HB 1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原 我国经济和科学技术日益发展 学术文化领域百家争鸣 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 特别是思想家的革新精神 为中医学理论的创新和突破性进展 提供了有利的文化背景 宋代陈无择著 三因极一病证方论 一书 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 提出三因学说 并产生了最具盛名四大学派 刘完素倡导火热论 张从正力倡 攻邪论 李杲提出 内伤脾胃 百病由生 的理论 朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律 编辑本段明清时期 df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2 是中医学理论综合汇编 深化发展 临床各科辨证体系丰富 提高阶段 如明代楼英的 医学纲目 和王肯堂的 证治准绳 清代吴谦等编著的 医宗金鉴 和陈梦雷主编的 古今图书集成 医部全录 等 王清任著 医林改错 注重实证研究 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误 肯定了 脑主思维 发展了瘀血理论 温病学说的形成和发展 标志着中医理论的创新与突破 吴有性著 温疫论 叶天士著 温热病篇 吴鞠通著 温病条辨 等 在药物学研究方面 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 李时珍著的 本草纲目 总结了16世纪以前我国药物学研究的成就 医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析 将辨证与辨病相结合 实现宏观与微观的统一 使中医诊断客观化 即把分析与综合相结合的方法引入中医理 法 方 药的研究 使二者有机结合 互相借鉴 补充 避免各自的片面性 局限性 这将有利于中西医学的优势互补 和而不同 多元发展 近年来 中医药在防治非典 禽流感和