哮喘临床诊疗思维

,临床诊疗思维,哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%,因哮喘而失去就业机会的患者58%,因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%,因哮喘而有睡眠障碍的患者68%,因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%,因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,气流受限的形式,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. ,导致哮喘发生的危险因素,环境因素室内过敏原室外过敏原呼吸道感染职业致敏物吸烟（主动/被动）空气污染（室内/外） 饮食,宿主因素遗传素质性别肥胖,.,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. ,如何选择肺功能检查项目,支气管舒张试验,支气管舒张试验：通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效方法：要求受试者试验前4h内停用短效激动剂;12h内停用普通剂型的茶碱或激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定FEV1 ，计算吸药后FEV1 改善率。,结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12% 且FEV1增加绝对值200 ml 结果阴性不足以否定哮喘诊断,支气管激发试验,支气管激发试验,结果评价：激发物（过敏原，冷空气，组胺）使FEV1下降20%时， 判为结果阳性PC20是使FEV1下降 20时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量*。PC207.8mol(组织胺)PC2012.8mol(乙酰甲胆碱),提示气道反应性增高,* PC20值增高表明气道反应性降低,PEF变异率,测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。计算方法： 在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势,提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险.阳性：PEF日内（或2周）变异率20,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,哮喘的鉴别诊断,相关检查,肺通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定血常规血气分析,哮喘的分期,哮喘的分期,哮喘急性发作期: 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。慢性持续期: 是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)临床缓解期判断标准: 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185,临床缓解 临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能),哮喘的分级,哮喘的分级,病情严重程度的分级,控制水平的分级, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,临床控制,无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,复合指标,分 级,强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级认为这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值“严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应基于以上第三点的考虑, GINA2006不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据,变化较大，需要深刻理解和掌握,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,小 结,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 如：急性发作期分级 如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项,病例1:反复发作性喘息20年,一、主诉：,反复发作性喘息20年，加重1周,患者女性，42岁。,病例1:反复发作性喘息20年,二，病史询问：（一）初步诊断思路及问诊目的：诊断思路：问诊的目的：,患者病史长达20年，初始起病时年纪较轻，20年来反复发作性喘息，诊断首先考虑支气管哮喘。,应围绕着喘息症状的特点，如起病情况，诱发因素、发作时的特点、缓解方式、药物治疗情况及治疗反应，以及与哮喘有关的过敏史、家族史、职业史，并注意鉴别诊断的内容询问，以获得符合支气管哮喘的诊断依据。,病例1:反复发作性喘息20年,（二）,病例1:反复发作性喘息20年,（三）问诊结果及思维提示问诊结果： 现病史：患者20年前无明确诱因喘息发作，发作时端坐呼吸，喘息伴咳嗽，咳少许白色稀薄痰，用地塞米松静脉注射可缓解症状。以后10年中喘息症状发作频繁，经常在冬季和秋冬季节交替、气候变化时候喘息发作，月经期无症状加重。有时休息可缓解症状，有时需吸入沙丁胺醇或静脉注射地塞米松缓解症状，一直未采用吸入激素治疗。近10年来喘息发作次数减少，但发作时症状越来越重，静脉注射地塞米松治疗效果欠佳。一周前感冒后喘息发作，夜间不能平卧，采用肘膝位，呼吸困难，伴满头大汗，呼吸时可听到拉风箱样喘鸣音。喘息逐渐加重，持续48小时不缓解。来诊前一天用地塞米松10毫克静脉注射。 既往及个人史：职业：教师 既往有青霉素过敏性休克史，但无头孢类药物过敏；对花粉过敏；无吸烟史。,病例1:反复发作性喘息20年,三，体格检查（一）重点检查内容及目的 1，系统、全面地检查 2，重点注意 患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温）一般状态、神志、体位出汗的多少谈话的方式口唇的发绀情况肺部听诊是否存在罗音心脏的大小、心脏杂音，双肺底湿罗音（心源性哮喘鉴别）,病例1:反复发作性喘息20年,（二）体格检查结果 T36.5，R34次分，P130次分，BP120 70mmHg 一般状态差，神志清，端坐呼吸，满头大汗，话语不连贯，颜面发绀。双肺满布哮鸣音，散在小水泡音。心界不大，心音纯，心率130次分，节律规整，未闻及心脏杂音及奔马律。腹部、四肢、神经系统未见异常。,病例1:反复发作性喘息20年,四，实验室及辅助检查（一）初步检查内容及目的：血常规动脉血气分析胸部影像学心电图,病例1:反复发作性喘息20年,（二）检查结果 血常规：WBC12.0X109L，S 76%，E 6%，L 18% 动脉血气分析（未吸氧）PH 7.32 .mmHg， .mmHg 胸部线：双肺透过度增强，余未见异常。心电图：心动过速，心率次分，节律规整,病例1:反复发作性喘息20年,五，治疗方案及理由（一）氧疗，方案双鼻导管吸氧，纠正低氧血症。，理由：患者血气分析提示低氧血症，有二氧化碳潴留的危险，应当采用低流量吸氧，避免吸氧浓度过高，过快地纠正低氧血症，解除了低氧制动呼吸，加重二氧化碳的潴留，导致型呼吸衰竭。,病例1:反复发作性喘息20年,（二）抗感染，方案头孢呋辛. 每8小时，静脉滴注；阿奇霉素.，每日次，口服。，理由：此次哮喘急性发作以呼吸道感染为诱因，体格检查双肺闻及湿罗音，血常规白细胞总数和中性粒细胞分数升高，且患者为社区感染，故选择内酰胺类第二代头孢菌素联合大环内酯类抗生素抗感染治疗，以覆盖细菌和非典型病原体感染。,病例1:反复发作性喘息20年,（三）气道抗炎平喘，方案：入院后立即吸入沙丁胺醇溶液，分钟重复一次，连续次；甲泼尼龙每日2次静脉注射多索茶碱.每日一次静脉滴注继续雾化吸入异丙托溴铵沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次。适当补充液体,病例1:反复发作性喘息20年,，理由：按照中华医学会呼吸病学分会支气管哮喘诊治指南推荐支气管哮喘急性发作期的处理首要的是吸入支气管扩张剂(2受体激动剂)，1小时内连续吸入3次，然后对病情严重程度进行评估，以决定下一步的处理。如果症状缓解可留诊观察或回家。症状不缓解需入院进一步处理，更严重者甚至需入住重症监护病房采用机械通气治疗。此例患者雾化吸入支气管扩张剂后症状无明显缓解，进而使用全身糖皮质激素抗炎治疗。因患者哮喘急性发作，呼吸急促，多汗，失水较多，加之气道痉挛，气道内的分泌物不易排出除，易形成粘液栓阻塞气道，需适当补液，并嘱患者多饮水，防止出现气道粘液栓阻塞综合征，加重气道痉挛。,病例1:反复发作性喘息20年,六，治疗效果 入院6小时，患者呼吸困难不缓解，出现嗜睡状态，体格检查：半卧位，呼吸急促，神志恍惚，唤之能醒，颜面及口唇发绀明显，双肺呼吸音减弱，哮鸣音消失。 复查血气分析： PH 7.2457.mmHg，55.5mmHg，236,病例1:反复发作性喘息20年,七，下一步治疗方案、治疗效果 转入监护病房，立即气管插管、呼吸机辅助通气（CMV） 气道湿化、吸痰：从气管中吸出大量的痰栓第二天患者神志转为清醒，双肺呼吸音逐渐恢复，血气分析示II型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒逐渐得到纠正。机械通气模式改为SIMV，3天后病情缓解，肺部干湿罗音消失，复查血常规、血气分析恢复正常，撤出呼吸机，拔出气管插管。调整治疗方案：甲泼尼龙40毫克日1次静点连续3天；雾化吸入异丙托溴铵沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次雾化吸入。3天后哮喘症状完全缓解。停用静脉激素，茶碱、抗炎药物，行肺功能检查，以制定出院后的长期治疗方案。肺功能支气管舒张试验检查结果：FVC 占预计值82%,FEV1占预计值68%。吸入沙丁胺醇后15分钟，FEV1增加250毫升，改善率15%。,病例1:反复发作性喘息20年,八，出院医嘱：1，布地奈德福莫特罗吸入剂320 g9 g，每日2次吸入，吸入后漱口2，沙丁胺醇气雾剂200 g，必要时吸入3，每日吹峰流仪，监测峰呼气流速。4,1个月后门诊复查肺功能。,病例1:反复发作性喘息20年,九，疗效及规范化治疗患者经正规治疗，症状控制良好，定期门诊复诊。目前治疗量为布地奈德福莫特罗吸入剂160 g4.5 g，每日2次吸入。,病例1:反复发作性喘息20年,十、对本病例的思考1，哮喘为呼吸系统常见病，严重影响患者的生活2，长期规范化的吸入糖皮质激素抗炎治疗可以得到良好的控制。3，本病例20多年未系统诊治，导致反复的哮喘发作，甚至危及生命，需住院治疗，甚至需入住ICU病房机械通气治疗。,病例2：反复发作性呼吸困难2年,患者女性，29岁。,反复发作性喘息2年,主诉,病例2：反复发作性呼吸困难2年,病史询问：（一）问诊的主要内容及目的 1，每次发病的诱因、前驱症状和伴随症状如何？ 2，呼吸困难表现如何？ 3，每次发作的缓解方式？ 4，患者既往患病情况和饮食生活情况？ 5，何种职业？ 6，其他：与月经的关系，精神因素、运动的关系,病例2：反复发作性呼吸困难2年,（二）问诊结果及思维提示： 患者2年前于5月份某一天无诱因出现打喷嚏、流眼泪，随之出现呼吸 困难，端坐呼吸伴大汗，自觉有“呼气不尽”的感觉，自己能听到喉部“咝咝”声。急到当地医院就诊，经静脉注射氨茶碱和地塞米松后很快缓解。缓解后有轻咳，咳出少量白色稀薄痰液。以后的2年时间经常出现上述类似发作。发作时间以5、6月份为主，未正规治疗。从事文秘工作，既往健康。未养宠物和鸽子，曾有吃螃蟹皮肤过敏史。与服药、运动、精神因素及月经等无明确关系。,病例2：反复发作性呼吸困难2年,体格检查：（一）重点检查内容及目的1，肺部查体中重点在听诊。注意：呼吸音是否增粗呼气时相是否延长肺内哮鸣音的部位、时相、性质等2，着重肺部听诊同时，应注意心脏情况：心脏大小、心脏杂音、奔马律、以及罗音。,病例2：反复发作性呼吸困难2年,（二）体格检查 T36.4，R26次分，P90次分，BP125 80mmHg 神志清，端坐呼吸，话语不连贯，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗糙，双肺满布哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相延长，无湿罗音。心界不大，心音纯，心率90次分，节律规整，未闻及心脏杂音及奔马律。腹部、四肢、神经系统未见异常。,病例2：反复发作性呼吸困难2年,实验室检查（一）初步检查内容及目的1，血常规2，过敏原监测3，动脉血气4，肺部影像学5，肺通气功能及支气管舒张试验6，心脏彩超,病例2：反复发作性呼吸困难2年,（二）检查结果血常规：WBC7.3X109L，S 62%，E 2%，L 35%过敏原检测：尘螨水平明显增高 动脉血气分析（未吸氧）PH 7.43 31.6mmHg， 78.2mmHg肺功能及支气管舒张试验：FEV FVC 61%， FEV1占预计值63% 吸入沙丁胺醇后15分钟， FEV1增加240毫升，改善率14%。 胸部线：双肺透过度增强，余未见异常。心脏彩超正常。,病例2：反复发作性呼吸困难2年,治疗方案及理由（一）治疗方案 吸氧同时使用舒张支气管药物 甲泼尼龙40mg次，每12小时静脉滴注多索茶碱 0.3 g次 每日一次静脉