甲状腺功能亢进症(教学).ppt

1 甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism 温州医学院附属黄岩医院涂传发 2 一 掌握 Grave s病的临床表现 诊断及治疗原则 甲状腺毒症的概念 分类和常见原因 二 熟悉 甲亢危象的诊治原则 熟悉甲亢性心脏病 妊娠期甲亢 Grave s眼病的特点 三 了解 Grave s病的发病机制 Grave s病的实验室检查 讲授目的和要求 3 概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 讲授主要内容 4 甲状腺的结构 5 复习甲状腺激素 TH 的功能 产热效应 TH提高绝大多数组织的耗氧量 增加产热对蛋白质 糖 脂肪代谢的影响1 蛋白质 激素过多时 加速蛋白质的分解激素分泌不足时 蛋白质合成减少 肌肉无力2 糖 促进小肠粘膜对糖的吸收 增强糖原分解 抑制糖原合成 因此有升高血糖的趋势 3 脂肪 促进脂肪酸的氧化 增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响 促进神经系统的发育 提高神经系统 交感 的兴奋性多愁善感 喜怒失常 失眠 注意力不集中 惊厥中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤 6 复习甲状腺激素的功能 对生长发育的影响 影响脑与长骨的生长发育 呆小病 出生第四个月影响最大 对心血管系统的影响 作用于心肌 使心率加快 心收缩力加强 对消化系统的影响 代谢消耗过盛 多食易饥 加强或调制其他激素的作用 对月经 排卵 受精均有影响 7 一 概述 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 指循环中甲状腺激素过多引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症 分类 甲状腺功能亢进类型 最多见Graves病和非甲状腺功能亢进类型 破坏性和服用外源激素 8 Graves病 Graves病 简称GD 又称毒性弥漫性甲状腺肿 是一种伴TH分泌增多的自身免疫性疾病特点 甲状腺毒症甲状腺肿大眼征 9 二病因和发病机制 1 遗传因素 HLA Bw462 免疫因素 体液免疫 TRAb TSAb TSH受体类似TSH生物效应 是GD直接的直接致病原因 TSBAb TSH受体阻断TSH与受体结合 抑制甲状腺增生和激素产生 TSAbTSBAbTGI TGI TSH受体仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进 辅助性T细胞 Th 介导的细胞免疫 3 环境因素 精神刺激 细菌感染 创伤等 细胞免疫 10 病理 1 甲状腺 甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润2 眼 眼外肌肉肿胀 球后组织脂肪细胞浸润 纤维组织增生 多糖聚集3 胫前黏液性水肿 粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞 吞噬细胞和成纤维细胞浸润4 其他骨骼肌 心肌有类似改变 病理生理 见前TH的作用 11 三 临床表现 三大表现 甲状腺毒症 与病情程度成正比 甲状腺肿大 与病情程度不成比例 眼征 与病情程度不成比例 12 临床表现 甲状腺毒症 1 高代谢综合症具体表现 T3 T4升高 促进三大物质代谢 产热与散热均明显增多 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 低热 体重下降 13 2 精神 神经系统 T3 T4升高 神经系统兴奋性升高 神经过敏 易激动 烦躁 失眠 多语多动 舌 手细颤 腱反射活跃 临床表现 甲状腺毒症 14 震颤的检查方法 15 震颤的检查方法 16 临床表现 甲状腺毒症 3 心血管系统 症状 心悸 气短体征 1 心动过速常为窦速 90 120次 分 休息和睡眠时仍快 为本病的特征之一 2 心律失常早搏较常见 房性为主 可为房颤 偶有房室传导阻滞 3 心音和杂音 心尖部S1增强SM 级 偶可闻及舒张期杂音 4 心脏肥大和扩大 可发生心衰 5 血压变化脉压增大 可有周围血管征 17 临床表现 甲状腺毒症 4 消化系统 食量 肠蠕动加快 消化吸收不良 大便频数 脂肪泻 5 运动系统 T3 T4升高 氮负平衡 骨胳肌 心肌 眼肌萎缩 甲亢性肌病 肌无力和肌肉萎缩 周期性麻痹 低钾血症 钾转移至肝脏和肌细胞 还可有 重症肌无力 骨质疏松 18 临床表现 甲状腺毒症 6 生殖系统 月经减少 闭经 阳萎 生殖能力下降7 造血系统 WBC降低 LC增多 单核细胞数增多 BPC寿命缩短 紫癜血容量大 轻度贫血 19 临床表现 甲状腺肿大 甲状腺肿大 肿大程度与病情不成正比 弥漫性 对称性肿大 呈蝶形 倍不等 质软 随吞咽动作上下移动 久病较韧 可有结节 大小不等 重要体征 甲状腺可听到血管杂音 有震颤分度 20 图1甲状腺触诊图2甲状腺肿大 正面观 图3甲状腺肿大 侧面观 21 临床表现 眼征 眼征 约25 50 突眼的程度与病情不成比例 单纯性突眼 浸润性突眼 22 临床表现 眼征 眼征 约25 50 突眼的程度与病情不成比例 单纯性突眼 23 临床表现 眼征 单纯性突眼 mm交感神经兴奋使眼外肌群和上眼睑肌肉张力增加眼球向前突出瞬目减少眼裂增宽上眼睑挛缩 向下看时眼睑不能随眼球下落视近物内侧聚合不良向上看时前额皮肤不能皱起 24 Graefe征 下视时上睑不下垂 Joffroy征 上视时无额纹 M ebius征 眼球向内侧聚合欠佳 25 临床表现 眼征 眼征 约25 50 伴眼征浸润性突眼 占5 26 临床表现 眼征 浸润性突眼 占5 8mm表现 怕光 复视 视力减退 疼痛 流泪 斜视 眼球活动度小 结膜炎 角膜炎 甚至失明 机制 球后软组织水肿 浸润 其他表现 一 局限性黏液性水肿 胫前黏液性水肿 二 指端粗厚 27 28 四 特殊临床表现及类型 甲状腺危象1 机理血液中甲状腺激素 FT3 FT4 急剧增高机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高机体对TH耐受性下降2 主要诱因 应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分 放射性治疗 29 四 特殊临床表现及类型 甲状腺危象3 临床表现 危象前期 体温39 以下 脉率快 120 159次 分 烦躁 嗜睡 恶心 危象期 1 高代谢 高热 39 以上 大汗淋漓 2 心血管 脉率快 140 240次 分 常有心房扑动或纤颤 3 消化系统 畏食 恶心 呕吐 腹泻 或因大量失水导致虚脱 休克 4 神经系统 病人极度烦躁 谵妄最终昏迷 4 实验室检查 白细胞增多 T3 T4升高 血TSH明显降低 30 T3和T4型甲亢T3型甲亢 T3升高 T4正常 TSH降低 T4型甲亢 T4升高 T3正常 TSH降低 亚临床型甲亢特点是血T3 T4正常 TSH降低 多见于疾病的早期或经药物 手术 放射碘治疗后的暂时现象 可持续存在 少数可进展为典型甲亢 不需治疗 但须定期随访 四 特殊临床表现及类型 31 四 特殊临床表现及类型 甲状腺功能亢进性心脏病 简称甲亢心 约占甲亢的10 20 见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢 主要表现 一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时 可考虑甲亢心 1 心律失常 主要指房颤 2 心脏增大 3 心力衰竭 32 四 特殊临床表现及类型 甲状腺功能亢进性心脏病 简称甲亢心 特点 增大的心脏随治疗好转 心脏可恢复正常大小 33 四 特殊临床表现及类型 胫前粘液性水肿多见于胫骨前下1 3部位早期皮肤增厚 变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退 或伴痒感 无压痛 淡红色或淡紫色毛孔粗 内陷明显 34 四 特殊临床表现及类型 胫前粘液性水肿 35 四 特殊临床表现及类型 胫前粘液性水肿 36 四 特殊临床表现及类型 淡漠性甲亢多见于老年 起病隐匿 症状不典型 神志淡漠 乏力 嗜睡 反应迟钝 消瘦腹泻 食欲减退 原因不明的房颤 可合并心绞痛 心梗等 甲亢危象 木僵或昏迷 37 四 特殊临床表现及类型 妊娠期甲状腺亢进症因为甲状腺激素结合球蛋白增加 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因 1 一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进 transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum THHG 仅发生于妊娠期间 2 甲亢合并妊娠 3 产后GD 38 五 实验室和其它检查 血清甲状腺激素的测定 与病情成正比 血清总甲状腺素 TT4 判断甲状腺功能最基本的指标 升高 血清总三碘甲状腺原氨酸 TT3 诊断甲亢最重要指标 升高 FT4 和FT3 直接反映甲状腺功能 是诊断甲亢首选指标 血清反T3 rT4 无生物活性 是T4的降解产物 与T4变化一致 初期或复发早期可升高 39 甲状腺摄131I率 符合率达90 正常值 3h及24h值分别为5 25 和20 45 高峰在24h出现甲亢时 3h 25 24h 45 高峰前移禁忌 孕妇 哺乳期 40 131I摄取率 24小时 3小时 吸碘率 正常 甲亢 41 反映垂体 甲状腺轴负反馈调节的指标 了解 1 TSH测定2 TRH兴奋试验3 T3抑制试验 五 实验室和其它检查 42 五 实验室和其它检查 自身抗体TRAb阳性率75 96 平均30 40 检测原理 抗原 抗体反应 不反映生物活性 因此包括了TSAb thyroid stimulatingantibody 和TSBAb TSH stimulatingblockingantibodyTPO AbTG Ab 43 五 实验室和其它检查 影像学 核素扫描 SPECT 甲状腺超声甲状腺CT眼部CT MRI 44 甲状腺核素扫描 甲亢患者SPECT 双侧甲状腺呈热结节显像 45 甲状腺超声 1 二维超声图像显示肿大的甲状腺 46 甲状腺超声 2 CDFI显示甲状腺内 火焰样 血流 47 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 48 Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀 49 六 诊断要点 一 甲亢的诊断 功能诊断 1 高代谢临床表现 2 甲状腺激素水平增高的依据 TT4 FT4 或TT3 FT3 增高及TSH降低 必须测定 3 甲状腺肿大 50 六 诊断要点 二 Graves病的诊断 病因诊断 GD的诊断1 甲状腺功能亢进症诊断确立 甲状腺弥漫性肿大3 浸润性突眼4 胫前黏液性水肿 指端粗厚5 TRAb TSAbTPO AbTG Ab 51 鉴别诊断 1 是否为甲亢 单纯性甲状腺肿 神经症等鉴别 2 甲亢病因的鉴别诊断1 甲状腺炎症和甲亢的鉴别 病史 体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2 甲亢病因的鉴别GD 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 52 七 治疗 一般治疗 一 一般治疗1适当休息补充足够热量和营养 以纠正本病引起的消耗 精神紧张不安 失眠者可给予镇静剂 2饮食 高热量 高蛋白 高维生素及矿物质丰富的饮食 复合维生素B 3忌食生冷食物 减少食物中粗纤维的摄入 以减少排便次数 少食卷心菜 萝卜 菠菜 核桃等致甲状腺肿食物及含碘丰富的食物 53 七 甲状腺功能亢进症的治疗 药物治疗放射性碘治疗手术治疗 七 治疗 药物治疗 抗甲状腺药物治疗常用药物硫脲类 有甲基硫氧嘧啶 MTU 丙基硫氧嘧啶 PTU 等咪唑类药物 甲疏咪唑 MM 及卡比马唑 CMZ 等 PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能 故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药 作用机制 抑制甲状腺内过氧化物酶抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘 抑制TH合成 54 55 抗甲状腺药物治疗适应证 病情轻 中度患者 甲状腺轻度 中度肿大者 年龄在20岁以下 孕妇 高龄或由于其他严重疾病不宜手术者 术前准备 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者 56 七 治疗 药物治疗 剂量与疗程长期治疗分初始期 减量期及维持期 按病情轻重决定剂量 初治期 MTU或PTU300 450mg d 至症状缓解或血TH恢复正常即可减量 需6 8周 减量期 约2 4周减量一次 MTU或PTU每次减50 100mg 直至症状完全消失 体征明显好转再减至最小维持量 需3 4月维持期 MTU或PTU50 100mg d 维持1 0 1 5年 疗程中除非有较严重的反应 一般不宜中断 并定期随访疗效 57 七 治疗 药物治疗 副作用 1 粒细胞减少白细胞低于C 3 0 109 L停药 2 皮疹2 3 的发生率 可用抗组织胺药 不必停药 如皮疹加重 应立即停药 以免发生剥脱性皮炎 3 肝功损害黄疸 转氨酶升高 严重时停药 4 甲减 58 59 七 治疗 药物治疗 其他药物 1 复方碘溶液 仅用于术前准备和甲状腺危象 2 B受体阻滞剂 用于改善甲亢初治期的症状 甲状腺片 用于治疗过程中症状缓解 甲状腺反而增大或突眼加重的患者 以稳定下丘脑 垂体 甲状腺轴 60 七 治疗 药物治疗 复发与停药复发 甲亢完全缓解 停药半年后又有复发停药指征 所需的药物维持量小经治疗后肿大的甲状腺明显缩小血T3 T4长期测定在正常范围内T3抑制试验及TRH兴奋试验转为正常TSAb转阴 61 七 治疗 放射性治疗 三 放射性131I治疗机理 甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出 射线 射程2mm 破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II 以上 对ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲状腺毒症性心脏病或合并其他原因心脏病 甲亢合并白细胞 血小板或全血减少 62 适应症 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢 63 相对适应症 青少年和儿童甲亢用ATD治疗失败 拒绝手术或有手术禁忌的甲亢合并肝肾等脏器损害Graves眼病 禁忌症 妊娠和哺乳期妇女 64 七 治疗 放射性治疗 并发症 甲状腺功能减退 早期由于腺体破坏 后期由于自身免疫反应所致 放射性甲状腺炎 见于治疗后7 10天 个别可诱发危象 可能导致突眼恶化 65 七 治疗 手术治疗 四 手术治疗甲状腺次全切除术的治愈率可达95 以上 但可引起多种并发症 适应证 中 重度甲亢 长期服药无效 停药后复发 或不愿长期服药者 甲状腺巨大 有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 66 七 治疗 手术治疗 禁忌证 伴严重Graves眼病 有较严重心 肝 肾 肺等合并症 不能耐受手术者 妊娠早期 第3个月前 及晚期 第6个月后 67 七 治疗 手术治疗 并发症创口出血 呼吸道梗阻 感染甲状腺危象 喉上与喉返神经损伤 暂时性或永久性甲状旁腺功能减退 甲状腺功能减退突眼加剧 68 七 治疗 其他治疗 碘剂 作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成 Wolff Chaikoffeffect 抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食 否则甲亢不易控制 69 七 治疗 其他治疗 受体阻滞剂阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用抑制T4向T3的转化 初期 有支气管病变者用选择性 受体阻滞剂心衰患者慎用 70 七 治疗 甲亢危象 去除诱因 积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键 尤其是防治感染和充分的术前准备工作 一旦发生需积极抢救 抑制TH合成首选PTU 首次剂量600mg 口服或胃管注入 继而口服PTU200mg 每日3次 症状缓解后减至一般治疗量 71 七 治疗 甲亢危象 2 抑制TH释放服PTU后1 2h用复方碘口服溶液 首剂30 60滴 以后每6 8h5 10滴 3 降低周围组织对甲状腺素的反应可以加用普萘洛尔30 50mg 每6 8h口服一次 或1mg经稀释后缓慢静注 视需要可间歇给药3 5次 72 七 治疗 甲亢危象 4 拮抗应激 氢化可的松100mg加入5 10 葡萄糖盐水中静滴 每6 8h一次 5 降低血TH浓度上述治疗效果不满意时 可选用血液透析 腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度 6 对症支持治疗监护心 脑 肾功能 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 补充热量和多种维生素 降温 给氧 防治感染 积极治疗各种合并症和并发症 73 七 治疗 浸润性突眼 严重突眼不宜行甲状腺次全切除术 慎用131I治疗 1 保护眼睛 防治结膜炎和角膜炎 适量使用利尿剂减轻球后水肿 2 早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物 泼尼松 必要时大剂量冲击 74 七 治疗 浸润性突眼 3 眶减压手术 4 使用抗甲状腺药控制高代谢综合征 5 生长抑素类似物奥曲肽 据报道有抑制眼球后组织增生作用 75 患甲亢的育龄女