胃肠道去污染

Gastrointestinal Decontaminationin Poisonings,一、概述,理论基础很简单： Poisons that are not absorbed into the blood cannot cause systemic toxicity历史： From the 5th century BC背景：没有足够的理论依据现代：近几年临床医生越来越希望有足够的科学依据指导其临床决策,急性中毒处理-急救黄金规则,抢救最危急生命体征（ABC）处理消化道毒物（催吐/洗胃/活性炭/导泻） 查明化学物质毒性（特效解毒药） 特殊处理（利尿/透析/血液灌流/换血）对症支持治疗（最主要/最后的选择）,清除（未被吸收）消化道毒物,催吐 服用温水后，机械催吐，一般不宜药物催吐洗胃 摄入毒物1h内，左侧卧位，备好呼吸器和负压吸引器；强酸强碱和污油中毒禁忌洗胃活性炭 服毒1h内，活性炭+洗胃不优于单用活性炭,二、催吐,主要药物：吐根碱糖浆Emetine（吐根碱）emetics（催吐药）非处方药用法：30ml po，随后服240ml水起效时间：一般20min内持续时间：30120min地位：临床应用程下降趋势,催 吐临床研究,最近研究表明吐根碱催吐可显著降低许多药物的胃肠道吸收（Anonymous. Position paper: ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:13343）其有效性有高度的时间依赖性，如摄入毒物后超过30min则看来不可能有临床疗效,催 吐study1,Albertson TE, et al. Ann Emerg Med 1989;18:569 病例：200例，轻-中度中毒病例方法：A prospective, randomized clinical trial 比较：吐根碱糖浆+活性炭（AC） to AC疗效结果单用AC组急诊留观时间明显少于吐根碱+AC组（6.00.3 vs 6.80.2 h）两组住院率（11.2% vs 14.0%） 、ICU和病房住院时间无显著性差异吐根碱+AC组并发症发生率 5.4% ，而单用AC组为0.9%，有显著性差异吐根碱+AC组发生吸入性肺炎：3/93，对照组：无,催 吐Other study,其他几个研究也未能证实：吐根碱+AC疗效优于单用AC组相反吸入性肺炎并发症的发生率增加了Kulig K, Bar-Or D, Cantrill SV, et al. Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 1985;14:5627Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al. Gastric emptying in acute overdose: a prospective randomised trial. Med J Aust 1995;163:3459,催 吐初步结论,没有研究证实应用吐根碱能改变急性中毒病例的预后一些研究表明：吐根碱治疗组可能增加并发症发生率和延长ED住院时间美国FDA已经考虑把它撤出over-the-counter（OTC）美国儿科学会也不推荐家庭储放吐根碱吐根碱已不再是急性中毒常规用药,三、洗胃（GL）,洗胃始于19世纪早期方法：病人左侧卧位置入大口径口胃管（36-40F）经管子滴入洗胃液（温暖的NS或自来水）200300ml，然后用重力虹吸原理引出总共用几升水冲洗胃内容物，终点未定论不同于为胃引流（对摄入液体状毒物有效）,三、洗胃（GL）,注意事项必须保持气道通畅或气管插管癫痫病人和急性意识恶化病人禁忌（除非已镇静和气管插管）心电和脉搏氧饱和度监测准备好吸引器,三、洗胃临床研究,志愿者研究表明洗胃可从胃中清除可观数量的毒物同催吐相似，疗效有明显的时间依赖性超过60min后，疗效则非常有限一研究表明洗胃可导致胃内容物通过幽门，加速毒物的吸收没有研究证实洗胃+AC治疗急性有症状中毒病例（未分类）疗效优于单用AC,三、洗胃临床研究,争论点病人未分类，也许亚组有效？是否是随机分组（GL+AC组 vs AC组）非双盲研究指标高度的主观性，而非可靠变量洗胃组（GL）病人意识可能好于AC组（病例选择偏倚，可致更轻病人分至GL组）,三、洗胃临床研究,Kulig and colleagues reported that 22% of patients assigned to GL deteriorated, compared with 27% treated with AC alonePond and colleagues reported that 7% of patients assigned to lavage deteriorated, compared with 13% in the AC-alone group,三、洗胃临床研究,Merigian KS, Woodard M, Hedges JR, et al. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. Am J Emerg Med 1990;8:47983.吐根碱/GL组与AC组住院率无显著性差异吐根碱/GL组收入ICU的比例较AC组更高（74/163 vs 40/194）吐根碱/GL组较AC组行气管插管的可能性更高（55% vs 14%）两组基础生命体征和意识状态相似Why？,三、洗胃临床研究,三环类抗抑郁药过量洗胃干预研究AC组、AC+GL、ACGL AC组三组住院时间、ICU stay、插管率、心动过速时间均无显著性差异并发症：胃穿孔（1/363）、低氧血症（下降17%？）、吸入性肺炎,三、洗胃临床研究,吸入性肺炎一个大的研究表明5%病例在洗胃操作前就有吸入性肺炎理论上来说，置入大口径洗胃管可使气道保护受损，增加误吸的危险性也有研究显示：GL并不增加吸入性肺炎的发生有趣的是：所有发生吸入性肺炎的病人均行气管插管，而他们中的一半是在洗胃前行“无合并症的气管插管”，表明“全面气道保护”并不能阻止吸入性肺炎的发生,三、洗胃小结,在未分类的急诊中毒病例中，GL+AC组并不优于单用AC组有限的研究表明GL操作可增加ICU住院率、气管插管比例、并发症发生率,三、活性炭,活性炭：木浆经过蒸汽或化学处理而成表面积: 极大多孔物质（9501500m2/g）毒物能结合在活性炭微孔壁上，未解离的盐类和低溶于水的化合物最易被吸附被活性炭吸附的物质：几乎所有化学品（如药物）均能被活性炭吸附，有条件者多数情况下应给予活性炭服用活性炭无临床效果物质：无机酸、无机碱、乙醇、砷、硼酸、溴化物、氟化物、锂盐、钾盐,三、活性炭剂量,普通剂量：1g/kg，配制成15%当前推荐剂量：25100g，成人研究有限：一研究提示活性炭和药物剂量最佳比值10：1（一抗结核药）Chyka PA, Seger D. Position statement: single-dose activated charcoal. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:72141.,三、活性炭有效性,时间依赖性很强尽可能快速应用推荐意见：活性炭应在毒物摄入后60min内应用但一研究显示：在摄入对乙酰氨基酚后小时，活性炭能降低毒物的吸收约22%且对持续释放的毒物或抗胆碱能药物中毒，活性炭的疗效可能更好,三、活性炭临床研究,病例：无起始中毒症状病人方法：比较AC（n=220） to 对症处理组（n=231）病人至少留观4h，精神专科医师评价4h结果：两组均无病例恶化结论：提示无起始症状型中毒病例不能从活性炭治疗中受益Merigian KS, Woodard M, Hedges JR, et al. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. Am J Emerg Med 1990;8:47983,三、活性炭临床研究,病例和方法：1497例中毒病人（非选择性，包括无症状型）随机分到AC组（n=399）或对症支持组（n=1080）结果：两组病例恶化比例、需要住院比例（病房和ICU）无显著性差异，但AC组在急诊留观时间更长（超过1h）Merigian KS, et al. Am J Ther 2002Cooper GM, et al. J Toxicol Clin Toxicol 2002,三、活性炭临床研究,Cromeand colleagues Hum Toxicol 1983 A study of 48 patients with TCA ingestion who were treated with either AC or supportive careFound no difference in the duration of coma or drug levels between the two groups,三、活性炭并发症,恶心呕吐如没有治疗的“过量”病人呕吐发生率为10%，AC组发生率为25%；但也有研究表明两组呕吐并发症发生相似一些专家推荐：在应用AC前，用止吐药物肠梗阻：常发生于应用多剂AC误吸：最严重并发症，但少见动物研究显示：AC沉积在小气道致ALI，阻塞气道可导致气压伤，增加微血管渗透性，系统氧合下降，代谢性酸中毒（Arnold TC, Willis BH, Xiao F, et al. Aspiration of activated charcoal elicits an increase in lung microvascular permeability. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:916.）,四、其他吸附毒物药物,氢氧化镁：限制铁的生物活性，降低血清铁浓度（12h曲线下面积）45%聚乙烯磺酸钠（SPS）：一种树脂，治疗高钾血症；还可与锂结合消胆胺：吸附地高辛,五、全肠灌洗（WBI）,使用导泻剂降低毒物在胃肠道滞留时间，减少其吸收药物：聚乙二醇（导致水电解质紊乱的并发症少）有效的WBI需要大剂量的聚乙二醇（12-24h，24L）推荐WBI剂量：1.52L/h 通过12F的营养管注入导泻剂，床旁备好容器床头抬高45度，如有呕吐（给胃复安），至少停止给药30min，然后给药速度减半初步研究表明：WBI可能对锂、铁、缓释维拉帕米（延缓吸收的药物）、氨苄青霉素、体藏毒品等中毒病例有益常见并发症：腹胀、腹