硬膜下血肿护理查房可编辑.ppt

硬膜下血肿疾病护理查房 阳新县人民医院何萌 查房目的 1掌握硬膜下血肿及硬膜外血肿的区别2 掌握硬膜下引流管的护理及观察3 掌握硬膜下血肿的临床表现 治疗原则 护理要点 4 针对患者的护理问题 更好的落实护理措施 病例介绍 患者张三 男 55岁 因走路时不慎跌倒致头颅着地 当时未重视 近一周来记忆力减退 肢体乏力 今来院就诊 查头颅CT示 左侧额 颞 枕 顶广泛慢性硬膜下血肿首先考虑 即拟 左侧慢性硬膜下血肿 入院 病情介绍 入院查体 T 36 4 P 43次 minR 20次 min BP 151 77mmHg 神志清 精神软 回答切题 查体合作 头颅无畸形 双侧瞳孔等大等圆 直径3 0mm 对光反射灵敏 颈软 无抵抗 胸廓无畸形 心肺听诊无殊 腹软 无压痛 反跳痛 脊柱无畸形 左髋部皮肤擦伤 压痛 右膝先天性畸形 关节活动可 四肢肌力V级 肌张力无增减 病理反射未引出 既往史 患者过去体质良好 患者家庭关系和睦 参加农保 经济条件尚可 辅助检查 特殊检查 头颅CT 135549 示 左侧额 颞 枕 顶广泛慢性硬膜下血肿首先考虑 诊断 中医诊断 头部内伤 气滞血瘀 西医诊断 慢性硬膜下血肿处理 患者于择日行左侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术 病情介绍及处理 患者与2014年10月2在局麻下行 左侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术 术后安返病房 给予吸氧 心电监护 静脉输液通畅 硬膜下切口引流管固定稳妥 通畅 引出暗红色血性液 医嘱予抗感染 护胃 保护脑神经 感善脑代谢等对症治疗 术后第三天拔除切口引流管 10月13日康复出院 内容 解剖 硬膜下血肿 病因病理 硬膜下血肿发生在硬膜下腔 是颅内血肿中最常见 约占50 60 根据血肿出现症状时间分为急性 伤后3天 亚急性 伤后3天 3周内 和慢性 3周以上 种 大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血而致的 常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿 另一出血来源是脑表面的桥静脉 即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿 此类血肿多不伴有脑挫裂伤 仅为单纯性血肿 但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面 硬膜外血肿 硬膜外血肿 病因病理 发生于硬膜外腔内 占颅内血肿25 30 主要以急性发生为主 占86 左右 有时并发其他类型血肿 一般发生在着力点及其附近 经常伴有骨折 由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3 4 其次是损伤静脉窦 板障静脉 导静脉而导致血肿 因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位 故此 硬膜外血肿最好发部位为颞顶区 其次为额顶矢状窦旁 可单侧或双侧 CT表现 硬膜下血肿CT检查是硬膜下血肿首选检查方法 主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影 CT值可高达70HU 80HU 体积大 也可以表现为双凸形高密度影 硬膜外血肿在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影 CT值40HU 100HU 临床表现 硬膜下血肿以急性及亚急性较多见 且经常合并严重脑挫裂伤 典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后 经过中间清醒期 再度出现意识障碍 并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状 慢性硬膜下血肿表现以颅内压增高为主 头痛较为突出 部分有痴呆 淡漠和智力迟钝等精神症状 少数可有偏瘫 失语和局源性癫痫等局源性脑症状 硬膜外血肿一般常有明显外伤病史 伴有颅骨骨折损伤血管而出血 尤其是动脉性出血 因此病程多为急性或亚急性 慢性极少 故伤后昏迷较深 持续时间较长 有明显颅内压增高改变和生命体征表现 如头痛 恶心 呕吐 呼吸 脉博缓慢 血压升高 同时 神经系统定位征一般较明显 如出现中枢性面瘫 失语 肢体瘫痪等 如不及时清除血肿 会出现脑部症状 瞳孔散大 对光反射消失等 严重危及病者生命 治疗原则 非手术治疗 抗感染 营养脑细胞 醒脑 脱水治疗 保护胃粘膜 稀释痰液 检测血气 肝肾功能 鼻饲饮食等 手术治疗 硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿 摘除囊壁 以利于受压脑组织复位 手术治疗 常用的手术方法有以下三种 钻孔钻孔冲洗引流术 骨窗或骨瓣开颅术 颞肌下减压或去骨瓣减压术 钻孔冲洗引流术 钻孔或锥孔冲洗引流术 根据血肿的部位和大小选择前后两孔 一高一低 于局麻下 先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔 进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出 然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔 长度不能超过血肿腔半径 进一步引流液态血肿 同样方法于较低处 后份 再钻孔或锥孔引流 放入导管 继而通过两个导管 用生理盐水轻轻反复冲洗 直至冲洗液变清为止 术毕 将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外 接灭菌密封引流袋 高位的引流管排气 低位的排液 约3 5日拔除 硬膜下引流管护理 1 病人平卧或头低脚高位 以利体位引流 2 引流袋低于创腔30cm 以较快引流出创腔内液体 3 保持引流通畅 观察排液 排气情况 一般高位引流管排气 低位引流管排液 引流液多呈棕褐色陈血及碎血块 量逐渐减少 较前清淡 说明血肿基本消失 若引流液颜色由暗红色变为鲜红色 量较前增多 提示有再次出血的可能 4 通常于术后第3天拔除引流管 拔管48小时内注意观察有无颅内压增高表现 5 如引流不畅时 用生理盐水3ml加尿激酶2 5万单位间断注入血肿腔夹管2小时后开放 1 焦虑恐惧 与环境的改变 担心手术效果有关护理目标 病人焦虑情绪减轻 1 向病人做好入院宣教 介绍病室环境 管床医生 责任护士使其消除陌生感 2 向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后 以消除病人疑虑 3 经常与患者交流 了解病人焦虑的原因 鼓励其表达心中感受 并针对性的采取疏导措施 给予安慰和支持 4 进行各项操作前向病人解释清楚 动作应轻柔 家属陪同使其放松 5 指导患者掌握放松心情的方法 如听轻音乐等 护理问题及措施 2 知识缺乏 缺乏有关疾病相关知识 护理目标 能讲解主要事项 积极配合治疗 1 向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况 2 告之病人家属应避免病人情绪激动 用力排便及一些不良刺激 3 观察患者心理及进食情况 嘱其放松心情 多食水果蔬菜 4 出院病人要给予各方面指导 包括正确指导患者营养摄入 半个月内不洗头 定期门诊复查随访等 护理问题及措施 3 潜在脑疝形成 与水肿压迫脑组织有关护理目标 生命体征平稳 无颅内高压出现 1 严密监测生命体征 瞳孔和意识状态的变化 每1 2小时1次 或遵医嘱监测并记录 2 掌握脑疝的前驱症状 头痛 呕吐 血压升高 脉搏加快 呼吸不规则 意识障碍加重 一侧瞳孔散大等 发现异常情况 及时通知医师处理 并做好各项准备工作 3 床头抬高15 至30 减轻脑水肿 降低颅内压 病人大便通畅 4 绝对卧床休息 遵嘱使用脱水剂 并观察药物疗效及副作用 5 有呕吐时及时将头偏向一侧 防止呕吐物返流造成窒息 保持呼吸道通畅 护理问题及措施 4 有感染的可能 与手术有关护理目标 术后无发热 无感染 1 定时测量生命体征 2 遵医嘱给予抗生素 3 保持呼吸道通畅 定时翻身拍背 4 保持引流管的通畅 更换引流管遵循无菌操作原则 5 嘱患者勿抓饶及沾湿伤口 6 加强营养 护理问题及措施 5 疼痛 与手术有关护理目标 病人疼痛感消失 1 鼓励病人说出疼痛的感觉 及时给予心理安慰和精神支持 2 各种护理操作应准确轻柔 避免增加患者不必要的痛苦 合理安排诊疗时间 3 教会病人放松的技巧 分散注意力 如听轻音乐 聊天 缓慢深呼吸等 4 密切观察疼痛程度 必要时遵医嘱使用止痛剂 如双氯栓等 并观察药物疗效及副作用 护理问题及措施 6 潜在并发症 便秘 导管脱落 癫痫等 护理目标 无并发症出现1妥善固定引流管 翻身时避免牵拉 折叠 扭曲 向患者及家属介绍其重要性 2进食高纤维素 水果饮食 鼓励患者多饮水 三天未解大便者 予穴位按摩 避免用力排便 或尊医嘱用药 观察疗效 3防止组织长时间受压 指导每2小时翻身 对受压的骨突部位进行按摩 改善营养 加强观察 4保持心情舒畅 避免情绪激动 出院指导 1心理指导 保持稳定情绪 避免情绪激动 克服不安 愤怒 忧虑等不良情绪 2饮食方面 多食新鲜蔬菜 水果 不宜饮咖啡 浓茶 忌辛辣刺激性食物 3生活要有规律 养成定时排便的习惯 忌大便时过度憋气 必要时用缓泻药 4继发性癫痫 不能单独外出 不宜攀高 骑车 游泳等 随身携带疾病证明 坚持服抗癫痫药3 5年 5做好康复训练 瘫痪肢体的被动运动 健侧肢体的主动运动 保持肢体的功能位 在医生的指导下进行针灸 理疗等治疗 6定期监测血压 复查病情 及时治疗高脂血症 动脉粥样硬化等 7出现异常情况如头晕 肢体不遂 言语不利及时到医院就诊 提问 肌力分级 0级肌肉完全麻痹 触诊肌肉完全无收缩力 完全瘫痪 不能作任何自由运动 级肌肉有主动收缩力 但不能带动关节活动 可见肌肉轻微收缩 级可以带动关节水平活动 但不能对抗地心引力 肢体能在床上平行移动 级能对抗地心引力做主动关节活动 但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面 级能对抗较大的阻力 但比正常者弱 肢体能做对抗外界阻力的运动 级正常肌力 肌力正常 运动自如 提问 格拉斯评分 第一级是昏迷小于30min 分数13 15 第二级昏迷30min 6h 分数8 12第三极昏迷大于6h 分数低于7分睁眼 能自行睁眼4分 呼之睁眼3分 刺痛睁眼2分 不能睁眼1分语言 能对答 定位准确5分能对答 定位有误4分能说话 不能对答3分仅能发音 不能说话2分不能发音1分运动 能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时 四肢回缩4分刺痛时 双上肢过度屈曲3分刺痛时 四肢过度伸展2分刺痛时 四肢松弛 无反应1分 提问 脑疝的急救流程 立即置患者侧卧位或仰卧位 头偏向一侧 患者烦躁时 要防止坠床 立即通知医生 迅速建立静脉通路 遵医嘱给脱水 降低颅内压药物 通常使用20 甘露醇250ml 二 迅速给予氧气吸入 备好吸痰器 吸痰盘 及时吸净呕吐物及痰液 同时给予心电 血压 血氧饱和度监测 三 严密观察患者瞳孔 意识 呼吸 血压 心率 血氧饱和度的变化 及时报告医生 四 患