肿瘤标志物的检测和临床应用.ppt

肿瘤标志物的检测和临床应用 宿州市医学检验中心张长礼 前言 肿瘤是严重威胁人类健康的高发病率和高死亡率性疾病 大量研究和防治资料证实 早期诊断和早期治疗是防治肿瘤与降低死亡率的最有效办法 因此 肿瘤标志物的出现使人们对肿瘤的早期诊断寄予了极大的希望 由于肿瘤早期不伴转移 容易切除 可为患者赢得较多的生存机会 因此 早期发现 早期治疗可降低癌症死亡率 改善预后 提高生活质量 肿瘤标志物的检测对肿瘤辅助诊断及判断肿瘤预后 转归 评价疗效 都具有重要的意义 随着肿瘤基础研究的深入和临床治疗实践经验的积累 肿瘤标志物的检测得到了从事肿瘤基础和临床工作者的重视 已成为临床检测的重要项目之一 恶性肿瘤 脑血管疾病 心脏病 高死亡率 肿瘤早期诊断早期根治的重要性 肿瘤是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用 使细胞遗传物质DNA产生突变 细胞发生异常增生和功能失调造成的一种疾病 世界卫生组织指出 若能早期诊断并及时治疗 90 95 的肿瘤是可以治愈 如胃癌早期行根治术 5年生存率达90 如侵及肌层则下降为50 70 如侵入浆膜则仅为8 17 肿瘤的早期诊断虽有可能 因为肿瘤潜伏期可长达数月至数年 但实际上十分困难 因为目前大多数的诊断技术都不适合肿瘤的早期诊断 所以人们对肿瘤标志物的检测寄予了极大的希望 那么肿瘤标志物测定能否达到早期诊断的目的 能否对一般人群进行筛查 其临床意义到底有多大 评价有多高 引起了医学界的争议 目前临床应用中常见的问题1 对肿瘤标志物在肿瘤诊断中的作用认识和评价不一致 甚至错误 2 纠正 不用 和 滥用 两个极端 本次会议交流内容 一 肿瘤标志物 TM 的定义与分类二 TM的实验室检测方法三 TM的实验室检测基本原则四 TM实验室检测的影响因素五 TM的临床应用六 TM的联合应用七 TM测定的合理应用及注意事项八 TM的临床价值评价 备 九 常用TM的临床意义 备 一 肿瘤标志物的定义 肿瘤标志物 TM 是指在恶性肿瘤发生和增殖过程中 由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的或是由机体对肿瘤反应而异常产生和 或升高的反映肿瘤存在和生长的一类物质 它包括蛋白质 激素 酶 同工酶 多胺及癌基因产物等 TM存在于肿瘤患者的血液 体液 细胞或组织中 可用生物化学 免疫学及分子生物学等方法测定 且对肿瘤的辅助诊断 鉴别诊断 观察疗效 监测复发以及预后评价具有一定的价值 1978年Herberman在NCI人类肿瘤免疫诊断大会上提出1979年英国第七届肿瘤发生生物学和医学会议上被确认使用 细胞TM位于细胞中的与肿瘤相关的物质或抗原 如激素受体 生长因子受体 白血病表型 分子基因等 体液TM肿瘤细胞分泌或脱落于血液 尿液或其他体液中 或是宿主对体内新生物反应而产生并进入体液的物质 二 TM的分类 TM主要分为两类 肿瘤组织产生的和肿瘤与宿主相互作用而产生的 1 肿瘤组织产生包括 分化抗原 胚胎抗原 AFP CEA 同工酶 NSE 激素 HCG 组织特异性抗原 PSA freePSA 粘蛋白 糖蛋白 糖脂 CA125 癌基因及其产物 多胺类等2 肿瘤与宿主相互作用后产生包括 血清铁蛋白 免疫复合物 急性时相蛋白同工酶 白细胞介素受体 肿瘤坏死因子等3 不进入体液的标志物 三 理想的肿瘤标志物灵敏度高能早期检测出肿瘤患者 特异性强能准确鉴别肿瘤 非肿瘤患者 器官特异性方便对肿瘤的定位 与肿瘤的大小或分期有关血清中水平与肿瘤体积大小 临床分期相关 与预后有关血清中水平用以判断预后 监测肿瘤的复发半衰期短 可反映肿瘤的动态变化 监测治疗效果 复发和转移测定方法简便 经济 取样方便然而目前所应用的肿瘤标志物均未达到上述要求 但如正确合理使用 仍有很大临床价值 关键是要正确评价肿瘤标志物检测的临床意义 二 临床上诊断肿瘤的方法和实验室检验方法 物理学检查用生物物理方法 如X线 CT和超声等检查 只有当肿瘤大小至少到1 2cm时才能发现 而此时肿瘤细胞数已达109以上 组织细胞学检查需做病理切片检测 一般在出现临床症状或高度可疑时适用 或在手术后发现 生物化学检查ALP GGT ALT AFU等标记免疫学分析灵敏度和特异性均较高 广泛应用于实验室检测 已被广泛应用的检测方法主要有 放射免疫分析 RIA 酶免疫分析 EIA 时间分辨荧光免疫分析 TFIA 和化学发光免疫分析 CLIA 时间分辨荧光 基因芯片 表面增强的激光解析 电离化飞行时间质谱等 1 放射免疫分析 放射免疫分析自20世纪60年代问世以来 在生物医学各个领域得到了广泛的应用 20世纪90年代 RIA技术研究的主要进展是试管固相法 有学者将试管固相法称之为第四代RIA 固相RIA和免疫放射测量法 IRMA 的灵敏度 特异性 稳定性及测量范围均优于液相竞争法 尤其是不需要使用离心机进行分离 简化了操作步骤 提高了检测的精密度 活化试管RIA和IRMA技术系共价键结合 包被均一 稳定性好 实现了分析技术一步法 易于实现自动化分析 该技术反应条件要求一般 但所用试剂具有放射性 对人体有一定的危害 实验人员应加强防护 2 酶免疫分析 由于RIA和IRMA有着自身固有的 难以克服的缺陷 Engvall和Vanweemen各自领导的研究小组分别以酶代替同位素 于1971年创立了酶免疫分析技术 EIA 因其标记物制备简单 有效期长 对环境无污染等特点 EIA技术得到了迅速的普及和发展 20世纪90年代后期 在EIA中引进了放大系统 主要是生物素 亲和素系统的应用 使测定的灵敏度赶上或超过了RIA 1 酶联免疫荧光测量法 ELIFA 同时兼具酶联免疫吸附试验 ELISA 和荧光免疫分析 FIA 两种方法的优点 其灵敏度较传统的ELISA明显提高 最小检出值达10 15mol L 2 增强发光酶免疫分析法 ELEIA 是20世纪80年代后期发展起来的新型免疫分析技术 其特点是 酶促增强发光信号 且发光信号保持稳定 该方法的最小检出值达10 20mol 孔 3 化学发光免疫分析 1981年 Pannagli将化学发光原理与免疫反应结合起来 建立了化学发光免疫分析法 CLIA 这种方法虽然灵敏度可以达到放免的水平 但是影响检测结果的因素较多 稳定性较差 而且在发生化学反应之后 样品的发光无法再现 为了克服这一方法学上的缺陷 有的学者着手研究发光稳定剂 以便使发光信号的持续时间延长 最近的研究结果证明 使用甲基吖啶酯标记抗体更为理想 因不必加催化剂 所以受外界因素的干扰少 且操作简单 稳定性高 标记蛋白后不影响发光信号的产生 目前 在这一领域全自动测定仪器的研制发展很快 极大地提高了该方法的分析效率和普及推广 近年来 免疫电化学发光 IECL 技术正在快速发展 这一方法具有灵敏 快速 稳定 选择性强 重现性好 易于操作 方法灵活多样的优点 它是集电化学发光 生物素 抗生物素 免疫分析 并由固相免疫分析发展起来的磁微球等技术于一体 是众多学科交叉的研究领域 IECL分析方法多样 广泛地应用于抗原 半抗原和抗体的免疫检测 其线性范围也较宽 符合临床检验的需要 IECL技术的发展趋势在于合成新的发光标记物 优化标记技术和免疫分析方法 3 1免疫化学发光分析 CLIA 是将标记物改为能产生化学发光的化合物 代替放射性标记物 最终根据发光信号的强弱来反映复合物的量 免疫化学发光分析的优点是有很高的灵敏度 无放射性元素对人体的危害 主要缺点是发光时间短 需要严格掌握测量的时间 否则会影响实验结果 3 2化学发光酶免疫分析技术 CLEIA CLEIA的标记物是碱性磷酸酶标记的抗体 底物是金刚烷 经过夹心法免疫反应 复合物带有酶标记 加入底物 酶促反应使底物断裂 同时产生发光 CLEIA由于酶的存在 发光时间较CLIA长 结果更加可靠 3 3电化学发光免疫分析技术 ECLIA ECLIA标记物是三丙胺 实验形成的复合物含三丙胺 三丙胺在电极周围失去电子成为还原剂 底物是三价钌的化合物 该化合物在还原性三丙胺的作用下还原成二价钌 同时发出光子 发射光子后的二价钌即复原成三价 又可再次被还原 再发射光子 从而使信号明显增强 较CLIA和CLEIA法具有结果稳定可靠 信号明显增强发射的光子能反复利用等特点 4 时间分辨荧光免疫分析技术 TrFLA TrFLA的标记物由镧系元素 铕 通过一定的连接剂与抗体蛋白相连而组成 具有信号强 缩短测量时间并提高灵敏度等优点 存在的缺点是标记物和荧光增强剂制备难度大 且荧光增强剂含一定有毒物质 废物应该严格处理 5 生物芯片 生物芯片可以分为基因芯片 蛋白芯片和芯片实验室三类 基因芯片指将大量探针分子固定于支持物上 与标记的样品分子进行染交 通过检测每个探针分子的染交信号强度进而获取样品分子的数量和序列信息 它以其可同时 快速 准确地分析数以千计基因组信息的本领而显示出了巨大的威力 已应用于基因表达检测 寻找新基因 染交测序 基因突变和多态性分析以及基因文库作图等方面 蛋白芯片以蛋白质代替DNA作为检测目标物 比基因芯片更进一步的接近生命活动的物质层面 因而有着比基因芯片更加直接的应用前景 芯片实验室是生物芯片技术发展的最终目标 它将样品制备 生物反应以及检测分析的整个过程集约化形成幑型分析系统 6 液体芯片检测技术 随着蛋白质组学的发展 蛋白质芯片已经广泛应用于生物样品的核酸序列检测和蛋白质的研究中 液相悬浮芯片技术是今年来刚刚兴起的一种新的检测技术 它集中了免疫学 分子生物学 高分子化学 激光检测技术 微流体技术和计算机等方面的先进技术为一体 利用细胞大小的塑料颗粒作为载体 以流式细胞术作检测平台 可在较短时间内对核酸 多肽 小分子蛋白质等进行快速检测 液态芯片技术检测灵敏 低限可至10pg 反应时间短 速度快 在35 60分钟内完成测定 具有很高的准确性和重复性 反应条件比较温和 有利于探针和被检测物的充分反应 大多数反应不需洗涤 反应过程接近天然状态 7 表面增强的激光解析 电离化飞行时间质谱 表面增强的激光解析 电离化飞行时间质谱原理是通过亲合作用 蛋白质结合到芯片的化学或生物位点上 激光脉冲使芯片中的分析物解析形成荷电子 由于各种蛋白质的分子量及所带电荷的不同 在仪器场中飞行的时间长短不一 质量较轻的离子飞行速度快 较早到达检测器 较重的离子飞行速度慢 较晚达到检测器 根据到达检测器的飞行时间不同而被检测即测定离子的质荷比 M Z 与离子的飞行时间成正比 检测离子 该方法具有灵敏度高 准确度高及分辨率高等特点 为生命科学等领域提供了一种强有力的分析测试手段 并正扮演着越来越重要的作用 8 其他检测技术 PCR 新华网合肥2009年8月24日电 记者从安徽省科技厅获悉 经过多年研究 以中国科学技术大学为依托的安徽省分子医学重点实验室在肿瘤标志物相关基因检测试剂盒的研究上取得重大突破 目前 已有5项发明专利获国家专利局授权 并成功转让实施产业化 其在诊断肿瘤的转移 复发技术上 采用逆转录聚合酶链反应 RT PCR 新型诊断技术 达到国际先进水平 基因探针流式细胞术高效毛细管电泳荧光偏振 三 TM临床检测的基本原则 肿瘤标志物临床检测的基本原则 中华医学会检验医学分会肿瘤标志物专家委员会 1 TM对肿瘤的辅助诊断价值 由于目前临床常用的TM在诊断恶性肿瘤时 灵敏度和特异性不够高 只能用于肿瘤的辅助诊断 不能作为肿瘤诊断的主要依据 也不提倡对无症状人群进行普查 三 TM临床检测的基本原则 2 应用TM对高危人群进行筛查时应遵循下列原则 1 该肿瘤标志物对早期肿瘤的发现有较高的灵敏度 2 测定方法的灵敏度 特异性高 重复性好 AEP PSA 3 筛查费用经济 合理 4 筛查发现肿瘤标志物异常升高 但无症状和体征时 必须复查和随访 三 TM临床检测的基本原则 3 TM的器官定位价值 由于绝大多数TM对器官特异性不强 因此 TM阳性不能对肿瘤进行绝对定位 但少数肿瘤标志物 如前列腺特异性抗原 甲胎蛋白和甲状腺球蛋白等对器官定位有一定的价值 三 TM临床检测的基本原则 4 TM在判断肿瘤的大小和临床分期的价值 大多数情况下 TM浓度与肿瘤的大小和临床分期之间存在着一定的关联 但各期肿瘤的TM浓度变化范围较宽 会有互相重叠 因此 不能根据TM浓度高低来判断肿瘤的大小及进行临床分期 三 TM临床检测的基本原则 5 TM在肿瘤监测中的价值 TM的主要临床应用价值是判断肿瘤治疗疗效和复发监测 临床可通过对肿瘤患者治疗前后及随访中TM浓度变化的监测 了解肿瘤治疗是否有效 并判断其预后 为进一步治疗提供参考依据 为确定何种TM适用于对肿瘤患者进行治疗监测 在患者治疗前应做相关TM检测 三 TM临床检测的基本原则 6 TM浓度变化对肿瘤的疗效判断价值 恶性肿瘤治疗后TM浓度的变化与疗效之间有一定的相关性 治疗后TM浓度变化 常有三种类型 1 TM浓度下降到参考范围 提示肿瘤治疗有效 2 TM浓度下降但仍持续在参考范围以上 提示有肿瘤残留和 或肿瘤转移 3 TM浓度下降到参考范围一段时间后 又重新升高 提示肿瘤复发或转移 疗效监测 许多TM能明确手术 放疗或药物治疗是否有效 有的TM可反映肿瘤的残存量 这种定量关系具有重要临床应用价值 疗效观察可参照下列标准 无效 TM浓度与治疗前相比下降 50 改善 TM浓度与治疗前相比下降 50 有效 TM浓度与治疗前相比下降 90 显效 TM浓度下降至临界值以下 三 TM临床检测的基本原则 7 TM的定期随访原则 恶性肿瘤治疗结束后 应根据病情对治疗前升高的TM作定期随访监测 不同的TM半衰期不同 所以监测的时间和周期也不同 大部分国内外专家建议 治疗后6W做首次测定 3年内每3个月测定一次 3至5年每半年测定一次 5至7年每年测定一次 随访中如发现有明显升高 应1月后复测一次 连续2次升高 可预示复发或转移 此预示常早于临床症状和体征 而有助于临床及时处理 三 TM临床检测的基本原则 8 TM的联合检测原则 同一种肿瘤或不同类型的肿瘤可有一种或几种TM异常 同一种TM可在不同的肿瘤中出现 为提高TM的辅助诊断价值和确定何种TM可作为治疗后的随访监测指标 可进行联合检测 但联合检测的指标须经科学分析 严格筛选 在上述前提下 合理选择几项灵敏度 特异性能互补的TM构成最佳组合 进行联合检测 经过临床应用 以循证医学的观点来评价和修改联合检测的TM组合 测定TM的实验室应遵循的基本原则 1 实验室必须使用国家有关机构批准的仪器和试剂 做好室内质控和参加室间质评 以保证试验结果的准确性 重复性和可比性 2 使用不同方法 不同试剂测定同一种TM时 其结果可能出现差异 为此同一患者在治疗前后及随访中 应采用同一种方法和试剂 测定TM的实验室应遵循的基本原则 3 在更换检测方法和试剂时 应作比对试验 4 检验医学工作者应了解TM的方法学评价 并积极参加对TM的评估和临床应用的讨论 5 检验医学学术团体应制定相应的TM应用原则 四 影响血液和体液中肿瘤标志物浓度的因素1 肿瘤的大小和肿瘤细胞的数目 肿瘤越大细胞越多 肿瘤标志物的浓度越高 2 肿瘤细胞合成和分泌肿瘤标志物的速度 肿瘤细胞合成和分泌肿瘤标志物的速度越快 血液循环中肿瘤标志物的浓度越高 3 肿瘤组织的血液供应好坏 若血液供应差 血液循环中肿瘤标志物的浓度低 4 肿瘤细胞是否有坏死和坏死的程度 肿瘤细胞坏死后 释放出大量肿瘤标志物 使肿瘤局部和血液中肿瘤标志物的浓度升高 5 肿瘤细胞的分化程度和肿瘤的分期 肿瘤细胞分化程度越差 恶性程度越高 越晚期 产生的肿瘤标志物越多 6 肿瘤细胞是否表达和合成肿瘤标志物 有些肿瘤细胞不表达 不携带肿瘤标志物 则在血液和体液中就检测不到 7 肿瘤标志物在体内的降解和排泄速度 若肝 肾功能差 排泄速度慢 则肿瘤标志物在体内可异常升高 分析前1 标本采集对检测结果的影响 前列腺按摩 前列腺穿刺 射精 导尿和直肠镜检查后 血液PSA和PAP值可升高 宜在此操作过后一周取样 肝 肾功能异常和胆道排泄不畅 胆汁淤滞等均可造成如CEA ALP GGT等浓度增高 TM实验室检测应注意的问题 某些药物会影响肿瘤标志物的浓度 如抗雄激素治疗前列腺癌时可抑制PSA产生 导致PSA假阴性结果 唾液和汗液污染标本可使鳞状上皮细胞癌相关抗原 SCC CA19 9浓度升高 CEA也会轻度升高 2 标本保存对检测结果的影响 血液标本采集后应及时离心 若从采血到血清分离的间隔时间 60min NSE浓度会从血小板中释放而增高 保存於4 冰箱中 24小时内测定 如在2 3个月内测定 则应 20 保存 避免反复冻融 酶类和激素类肿瘤标志物不稳定 易降解 应及时测定或低温保存 由于红细胞和血小板中也存在神经元特异性烯醇化酶 NSE 因此 样本溶血可使血液中NSE浓度增高 RBC中有大量的NSE 1 的溶血可使血清NSE升高5ug L 黄疸血样本 会引起PSA的检测值升高 分析中1 测定方法和试剂对检测结果的影响 从方法学来看 肿瘤标志物测定方法很多 有放射免疫测定法 酶联免疫测定法 化学发光免疫测定法等 每种测定方法有自己的精密度和重复性 但手工操作的方法重复性较差 误差比较大 操作时要特别认真 用自动化仪器进行测定 重复性好 误差小 有研究报道 使用12种不同的CEA试剂盒检测某一混合血清中CEA的浓度 结果其差异超过100 导致分析间误差的主要原因是没有测定的标准化 包括缺乏统一的抗原 抗原成分 校正品和参考方法等 因此 在工作中要尽量使用同一种方法 同一种仪器和同一厂家的试剂盒进行测定 2 交叉污染对检测结果的影响 当测定非常高浓度标本时 交叉污染成为一个导致假阳性的潜在问题 所以应不时地复查有无标本被交叉污染 3 嗜异性抗体对检测结果的影响 大多数肿瘤标志物的测定中常使用一对鼠单克隆抗体来与肿瘤抗原反应 如果病人血清中存在嗜异性抗体 特别是人抗鼠抗体 它可能在两种鼠单克隆抗体间起 桥梁 作用 导致在无抗原的情况下 出现肿瘤标志物浓度增高的假象 分析后 1 参考值范围 不同标本如血液 尿液 胸 腹水等 必须有不同的参考值 不同地区 不同人群 不同方法 不同试剂和设备应建立自己的参考值范围 3 一般病人的结果在排除检测方法引起的误差后 上升或下降25 都有临床价值 对于测定结果特别异常的标本必须复查 以防测定误差 4 由于肿瘤标志物测定其临床意义的特殊性 必须加强与临床的交流和沟通当改变肿瘤标志物检测方法和试剂时 必须通知临床 否则会影响结果的判断 5 必须知道肿瘤标志物的半寿期 手术后降到一半所需的时间 这有助解释某些肿瘤标志物 如AFP和hCG的浓度变化 对于临床疗效判断有重要意义 主要肿瘤标志物经手术后半寿期 引起假阴性的主要因素是 产生肿瘤标志物的肿瘤细胞数目少细胞或细胞表面被封闭机体体液中一些抗体与肿瘤标志 肿瘤抗原 形成免疫复合物肿瘤组织本身血循环差 其所产生的肿瘤标志物不能分泌到外周血中 血标本的采集 贮存不当也会影响肿瘤标志物测定的结果 引起假阳性的主要因素是 良性疾病时 如某些炎症性疾病使一些肿瘤标志物表达增加 某些生理变化 如妊娠和月经时 AFP CAl25 HCG会升高 与自身免疫性疾病有关 如红斑狼疮 白塞氏病 肾小球肾炎等 当这些疾病加重时 肿瘤标志物多呈阳性反应 在肿瘤手术治疗 化疗和放疗过程中 由于肿瘤组织受到破坏或肿瘤坏死时 也会使某些肿瘤标志物的产生增加 从而影响肿瘤标志物的测定 造成假阳性 五 TM的临床应用 1 普查 迄今为止还没有一种理想的TM 因此使TM用于普查受到限制 2 定位 TM基本上不能对肿瘤进行定位 因为绝大多数TM都无器官特异性 只有极少数TM如PSA PAP具有器官特异性 但这些指标却又不具备肿瘤特异性 3 确诊 任何一种TM都存在假阳性和假阴性的问题 因此单凭TM的测定值通常不能对肿瘤进行确诊 4 分期 大多数TM与疾病的分期有关 且浓度与肿瘤的大小或分期有关系 如结肠癌CEA浓度与肿瘤大小有关 几乎所有的TM在肿瘤晚期时均呈现较高的浓度 但这是总体而言 由于各期TM的浓度范围很广 且互相重叠 因此并不能根据个体测定值来判断肿瘤的大小 也不能以TM的浓度来精确地指示各期肿瘤 注意 1 如化疗 放疗或手术后立即测定TM浓度 可能会有短暂的升高 这是由于肿瘤细胞坏死所致 2 化疗 放疗或手术后TM浓度持续恒定升高 可能表示治疗无效 应尽可能改用其他治疗方法 6 预后 有些TM对特定的肿瘤具有预后价值 如术前TM浓度增加 术后浓度减低 则可能预后较好 特别是在病程监测中 TM的浓度增加或降低与疾病的预后密切相关 7 预测 TM另一重要的特性就是预测价值 其依据是Bayes法则 可用阳性预测值 PPV 和阴性预测值 NPV 来表示 某一TM的灵敏度 特异性 PPV和NPV不是固定不变的 而是依赖于选定的临界值 将临界值提高可增加特异性 但灵敏度随之下降 反之 将临界值降低 则灵敏度提高 但特异性又下降 肿瘤标志物检测的目的是要达到肿瘤的早期诊断 早期治疗 因此 希望找到特异性强 敏感性高的肿瘤标志物 肿瘤标志物的联合应用有助于提高检测的敏感性 六 肿瘤标志物的联合应用 一种肿瘤可分泌多种肿瘤标志物 而不同的肿瘤或同种肿瘤的不同组织类型可有相同的肿瘤标志物 而且在不同的肿瘤患者体内 肿瘤标志物的质和量变化也较大 因此 单独检测一种肿瘤标志物 可能会因为测定方法的灵敏度不够而出现假阴性 联合检测多种肿瘤标志物有利于提高检出的阳性率 为此 选择一些特异性较高 可以互补的肿瘤标志物联合测定 对提高肿瘤的检出率是有价值的 肿瘤标记物的现实 肿瘤标记物非常之多单个标记物的敏感性或特异性偏低 不能满足临床要求 理论上和实践上都提倡一次同时测定多种标记物 以提高敏感性和特异性 为什么重视肿瘤标志物联合监测 敏感性和特异性的限制 对早期肿瘤的检出阳性率较低单一选用一种肿瘤标志物对肿瘤进行诊断 监测是不够的一种肿瘤常可能产生多种肿瘤标志物联合检测数种肿瘤标志物有可能取长补短 提高诊断水平 肿瘤标记物联合应用的要点 灵敏度与特异性的关系假阴性与假阳性的关系肿瘤标记物与患者个体差异和与患者临床具体情况的关系肿瘤标记物的分析要结合临床情况肿瘤标记物不是肿瘤确诊的唯一依据 肿瘤确诊是一定要有组织或细胞病理学的诊断依据 常用肿瘤标志物联合检测的临床应用肿瘤首选标志物补充标志物肺癌CEA NSE CYFRA21 1TPA SCC ACTH 降钙素 TSA肝癌AFPAFU GT CEA ALP乳腺癌CA15 3 CEACA549 hCG 降钙素 铁蛋白胃癌CA72 4CEA CA19 9 CA242前列腺癌PSA f PSAPAP结肠直肠癌CEACA19 9 CA50胰腺癌CA19 9CA50 CEA CA125卵巢癌CA125CEA hCG CA19 9睾丸肿瘤AFP hCG宫颈癌SCCCA125 CEA TPA膀胱癌无TPA CEA骨髓瘤本 周蛋白 2 M 七 TM测定的合理应用及注意事项 1 动态记录TM的浓度变化 TM测定的临床价值重要的在于动态观察 有时候即使在参考范围内的浓度变化 可能也是有价值的 2 定期测定TM的浓度 应根据不同的患者 不同的肿瘤制定不同的测定时间表 一般的原则 治疗前 应测定每个病人TM的原始值 治疗后第1年至第2年 应每月测定 TM浓度明显下降后 每三个月测定一次 第3年至第5年 每年测定1 2次 第6年起 每年一次 此外 每次改变治疗方案 TM浓度增加或怀疑复发和转移时 均应及时测定TM浓度 3 合理的选用TM 同一肿瘤可能含有一种或多种TM 而不同或同种肿瘤的不同组织类型既可有共同的TM 也可有不同的TM 4 TM的组合测定 合理的组合将有助于提高检测的灵敏度 但常导致特异性的下降 因此 TM的组合测定应同时考虑灵敏度和特异性 TM检测与临床诊断 治疗 0123456月 病人基础测定值的变化 对于结果的分析极有价值 故应监测病人治疗前 治疗中和治疗后各个阶段肿瘤标志物含量的变化 最好画一张肿瘤标志物含量的变化的曲线图 以便综合分析 Theend谢谢大家 八 肿瘤标志物的临床价值评价 1 灵敏度或敏感性 SE 是指该指标的真阳性率或阳性率 或是指肿瘤患者的TM阳性率 灵敏度 真阳性数 真阳性数 假阴性数 100 真阳性数 被检病人总数 100 如 在100例肿瘤病人中检测结果70例病人为阳性 则其灵敏度为70 100 即70 其中30例为假阴性 2 特异性 SP 是指该指标的真阴性率或阴性率 或是指非肿瘤患者的TM阴性率 特异性 真阴性数 真阴性数 假阳性数 100 真阴性数 对照组总数 100 如 对100例对照人群进行检测 结果发现97例为阴性 则其特异性为97 100 即97 其中97例为真阴性 3例为假阳性 特异性往往随着选择不同的对照组而不同 3 有效性 efficiency 或称准确度指的是该项指标在全部测定人群中真阳性与真阴性之和所占全部测定人数的比率 反映该TM能准确区分肿瘤与非肿瘤患者的能力 准确度 真阳性数 真阴性数 测定总人数 4 阳性预测值 positivepredictivevalue PPV 是指TM阳性时该患者患肿瘤的可能性有多大 阳性预测值 PPV 真阳性数 真阳性数 对照组假阳性数 100 如 在对100例病人的检测中 70例为阳性结果 而在对100例对照人群检测中 5例为阳性结果 则其PPV为70 70 5 100 即为93 3 5 阴性预测值 negativepredictivevalue NPV 是指TM阴性时不患肿瘤的可能性有多大 阴性预测值 NPV 真阴性数 真阴性数 肿瘤组假阴性数 100 如 在对100例对照组人群中 98例为阴性 对100例肿瘤病人的检测中30例为假阴性结果 则其NPV值为98 98 30 100 即76 6 6 阳性似然比 positivelikelihoodratio 指该TM真阳性率与假阳性率之比 反映其正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数 应该越大越好 7 阴性似然比 negativelikelihoodratio 指该TM假阳性率与真阳性率之比 反映其错判阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数 应该越小越好 由此可见 PPV 阳性预测值 与灵敏度类似 NPV 阴性预测值 与特异性类似 不同的是在PPV和NPV的指标中包含了各自的对照组人群中的数据 因此更客观的反映了试验的可信程度 PPV与NPV不仅与SE和SP有关 还与人群的患病率有关 某一TM的SE SP PPV NPV不是固定不变的 而是依赖于选定的临界值 8 正常值的制定和临界值特征曲线 ROC 的应用正常参考值 来自于一组对照人群的均值并考虑到其标准差 临界值 根据客观标准确诊为病人和正常对照组二组人群所确定的 九 临床常用TM临床意义 1 甲胎蛋白 AFP AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感 最特异的指标 适用于大规模普查 2 癌胚抗原 CEA CEA是一种重要的肿瘤相关抗原 70 90 的结肠腺癌患者CEA高度阳性 在其它恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌 60 90 胰腺癌 70 80 小肠腺癌 60 83 肺癌 56 80 肝癌 62 75 乳腺癌 40 68 泌尿系统肿瘤 31 46 3 糖类抗原125 CA125 CA125是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物 迄今为止是用于卵巢癌的早期诊断 疗效观察 预后判断 监测复发及转移的最重要指标 CA125升高也可见于多种妇科良性疾病 如卵巢囊肿 子宫内膜病 宫颈炎及子宫肌瘤 胃肠道癌 肝硬化 肝炎等也有不同程度的升高 4 糖类抗原153 CA153 CA15 3是乳腺癌的最重要的特异性标志物 30 50 的乳腺癌患者的CA15 3明显升高 是乳腺癌患者诊断和监测术后复发 观察疗效的最佳指标 CA15 3动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现 肺癌 胃肠癌 卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15 3也可升高 5 糖类抗原199 CA199 CA19 9是胰腺癌 胃癌 结 直肠癌 胆囊癌的相关标志物 是至今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物 CA19 9测定有助于胰腺癌的鉴别诊断和病情监测 肿瘤切除后CA19 9浓度会下降 如再上升 则可表示复发 胃癌 结直肠癌 胆囊癌 胆管癌 肝癌的阳性率也会很高 胃肠道和肝的多种良性和炎症病变 如胰腺炎 轻微的胆汁郁积和黄疸 CA19 9浓度也可增高 但往往呈 一过性 必须加以鉴别 6 糖类抗原724 CA724 CA72 4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一 对胃癌具有较高的特异性 其敏感性可达28 80 CA72 4水平在术后可迅速下降至正常 在70 的复发病例中 CA72 4浓度首先升高 与其它标志物相比 CA72 4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性 在众多的良性胃病患者中 其检出率仅0 7 CA72 4对其他胃肠道癌 乳腺癌 肺癌 卵巢癌也有不同程度的检出率 CA72 4与CA125联合检测 作为诊断原发性及复发性卵巢肿瘤的标志 特异性可达100 7 糖类抗原50 CA50 CA50因其广泛存在胰腺 胆囊 肝 胃 结直肠 膀胱 子宫 它的肿瘤识别谱比CA199广 因此它又是一种普遍的肿瘤标志相关抗原 CA50在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率 对胰腺癌和胆囊癌的阳性检出率居首位 占94 4 其它依次为肝癌 88 卵巢与子宫癌 88 和恶性胸水 80 等 有报导萎缩性胃炎患者胃液CA50的浓度与正常人比较有显著改变 通常认为萎缩性胃炎是癌前高危期 因此CA50可作为癌前诊断指标之一 在胰腺炎 结肠炎和肺炎发病时 CA50也会升高 但随炎症消除而下降 8 糖类抗原242 CA242 CA242是一种新的肿瘤相关抗原 当消化道发生肿瘤时 其含量升高 对胰腺癌 结直肠癌有较高的敏感性与特异性 分别有86 和62 的阳性检出率 对肺癌 乳腺癌也有一定的阳性检出率 用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后 也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别 9 非小细胞肺癌相关抗原 CYFRA21 1 CYFRA21 1是非小细胞肺癌最有价值的血清肿瘤标志物 尤其对鳞状细胞癌患者的早期诊断 疗效观察 预后监测有重要意义 CYFRA21 1也可用于监测横纹肌浸润性膀胱癌的病程 特别是对预计膀胱癌的复发具有较大价值 如果肿瘤治疗效果好 CYFRA21 1的水平会很快下降或恢复到正常水平 在疾病的发展过程中 CYFRA21 1值的变化常常早于临床症状和影像检查 10 小细胞肺癌相关抗原 神经元特异性烯醇化酶 NSE NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物 60 80 的小细胞肺癌患者NSE升高 在缓解期 80 96 的患者NSE含量正常 如NSE升高 提示复发 小细胞肺癌患者首轮化疗后24 72小时内 由于肿瘤细胞的分解 NSE呈一过性升高 因此 NSE是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物 并能提供有价值的预后信息 NSE也可作为神经母细胞瘤的标志物 对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值 血清NSE水平的测定对于神经母细胞瘤的监测疗效和预报复发均具有重要参考价值 比测定尿液中儿茶酚胺的代谢物更有意义 对胺前体摄取脱羧细胞瘤 精原细胞瘤及其它脑肿瘤的诊断也有重要意义 11 鳞状细胞癌抗原 SCC SCC是一种特异性很好而且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物 SCC在正常的鳞状上皮细胞中抑制细胞调亡和参与鳞状上皮层的分化 在肿瘤细胞中参与肿瘤的生长 它有助于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测 例如 子宫颈癌 肺癌 非小细胞肺癌 头颈部癌 食管癌 鼻咽癌以及外阴部鳞状细胞癌等 对子宫颈癌有较高的诊断价值 在宫