小儿体液平衡特点.ppt

小儿体液平衡的特点 内容 1 了解体液的分布及电解质组成 2 儿童水代谢特点 3 小儿脱水的分度 性质及临床表现 4 低钾血症和高钾血症的病因 临床表现及治疗 5 各种酸碱平衡紊乱的病因 临床表现 治疗及酸碱平衡紊乱的判定 6 口服补液盐的成分 适应症 小儿体液平衡特点 1 了解体液的分布1 年龄越小 水分的比例越大 2 年龄越幼 细胞外液量相对越多 各年龄期体液的分布 占体重的 图表 各年龄期体液的分布 占体重的 血5 间质40 细胞内35 间质20 间质10 15 间质25 细胞内40 血5 血5 血5 细胞内40 细胞内40 45 新生儿80 1岁70 2 14岁65 血5 间质40 细胞内35 间质20 间质10 15 间质25 细胞内40 血5 血5 血5 细胞内40 细胞内40 45 新生儿80 1岁70 2 14岁65 成人55 60 体液组成与成人相似 组成 细胞外液 Na Cl Hco3 细胞内液 K Mg2 Hpo42 蛋白质 新生儿特点 1 生后数天内血钾 氯 磷及乳酸偏高 血钠 钙 重碳酸盐较低 早产儿更低 2 新生儿生后数天排H 能力差 易出现酸中毒 2儿童水代谢特点 1 年龄越小 需水量相对越多年龄需水量 ml kg 1岁120 1601 3岁100 1404 9岁70 11010 14岁50 90水的需要量大 交换率快 不显性失水多 为成人2倍 婴儿每日水交换量为细胞外液量的1 2 成人仅为1 7 2儿童水代谢特点 2 体液平衡调节功能不成熟 小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 年幼小儿的肾脏的浓缩和稀释功能明显不足 尿量相对过多 入量多易致水肿和低钠血症 入量少则代谢产物蓄积和高渗性脱水 小儿肾功能不成熟 年龄越小 排钠 排酸 产氨能力愈差 易发生高钠血症与酸中毒 3 脱水的分度 性质及临床表现 一 脱水 Dehydration 定义指体液总量尤其细胞外液量的减少 1 脱水程度根据病后累积的体液丢失量可将脱水分为轻 中 重度 评估方法是根据前囟 眼窝 皮肤弹性 循环和尿量等变化 尿量体重减轻 皮肤弹性 前囟 眼眶 泪 精神状态 末梢循环 皮肤粘膜 4月龄男孩患腹泻 呈严重脱水状态 急性重病容 眼神空虚 皮肤捏起后不会复原 不同程度脱水的临床表现 脱水程度判定标准 皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟 眼窝凹陷程度末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 脱水的性质 1 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 低渗性脱水电解质损失比水多血浆渗透压低血清钠 130mmol L 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 高渗性脱水电解质损失比水少血浆渗透压高血清钠 150mmol L 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 等渗性脱水电解质损失与水成比例血浆渗透压正常血清钠130 150mmol L 脱水征相对重 脱水征相对轻 4 1低钾血症的病因 临床表现及治疗 病因 入量不足 失钾过多 排钾过多 分布异常 碱中毒 临床表现 神经肌肉兴奋性降低 心肌兴奋性增高 腱反射迟钝或消失 肾脏损害 心电图T波低宽 出现U波 QT间期延长 T波倒置 ST段下降等 治疗 轻度低钾血症可每日口服钾3mmol kg 重度低钾血症每日静脉补钾4 6mmol kg 积极治疗原发病 补钾原则四不宜 低钾血症 补钾 原则为四不宜 不宜过早见尿补钾或静脉输液前6小时内排过尿方可补钾 剂量不宜过大3 4mmol kg 日 缺钾症状明显者可增至4 6mmol kg 日 浓度不宜过高静脉补氯化钾浓度 不应超过0 3 速度不宜过快静滴时间不应短于8小时 口服无困难者可予以分次口服 低钾血症 补钾公式所需毫摩尔数 目标值 实测值 xKgx0 61毫摩尔氯化钾为74 5毫克所需氯化钾的克数 所需毫摩尔数x74 5注意 补充时 先补1 2 然后根据血钾浓度再补 4 2高钾血症的病因 临床表现及治疗 1 高钾血症 血清钾浓度高于5 5mmol L 病因 肾排钾减少 钾分布异常 入量过多 临床表现 精神萎靡 手足感觉异常 心肌兴奋性降低 神经肌肉兴奋性降低 心电图T波高耸 P波消失或QRS波群增宽 心室颤动及心脏停搏等 高钾血症 治疗 1 立即终止所有的含钾药物 食物等 2 紧急治疗 血清钾 6 5mmol L 或有心电图异常者应迅速采取以下措施 葡萄糖酸钙缓慢静脉应用 可对抗高钾的心脏毒性作用 静脉应用碳酸氢钠 1 3mmol kg 或葡萄糖加胰岛素 0 5 1g葡萄糖 kg 每4g葡萄糖加1单位胰岛素 促使钾进入细胞内 沙丁胺醇静脉应用或雾化吸入 促使钾进入细胞内 离子交换树脂 血液或腹膜透析 减少体内总钾 排钾利尿剂 说明 异丙托溴铵及沙丁胺醇对豚鼠哮喘支气管平滑肌的舒张作用可能部分是通过激活平滑肌细胞大电导钙激活钾通道 largeconductancecalciumactivatedpotassium BKCa channel 而实现的 罗雅玲等 异丙托溴铵对慢性缺氧大鼠气管平滑肌细胞钙激活钾通道的作用 中华结核和呼吸杂志 2002 25 5 287 291 低钾血症 高钾血症对骨骼肌的影响 细胞外K 浓度 细胞内外K 梯度 细胞内K 外流 加剧了原本内负外正的状态 静息电位绝对值 需要增加刺激强度才能应起兴奋 故兴奋性 细胞外K 浓度 故兴奋性 低钾血症 高钾血症对骨骼肌的影响 细胞外K 浓度 静息电位绝对值 接近 达到阈电位 Na 内流 去极化 的电势能过小 兴奋性 90 80 70 正常 低钾 高钾 阈电位 静息电位 mV 60 低钾血症 高钾血症对心肌的影响 兴奋性传导自律性收缩力K 神经肌肉 心肌 K 神经肌肉心肌 K 神经肌肉心肌 K 神经肌肉心肌 低钾血症 高钾血症对心肌的影响 1 对骨骼肌 通过影响兴奋性K 或K 均导致无力 2 对心肌 主要通过影响自律性或传导性K 或K 均导致异位起搏 5 各种酸碱平衡紊乱的病因 临床表现 治疗及酸碱平衡紊乱的判定 5 1代谢性酸中毒5 2代谢性碱中毒5 3呼吸性酸中毒5 4呼吸性碱中毒5 5混合性酸碱平衡紊乱 5 1代谢性酸中毒 细胞外液酸的产生过多 细胞外液碳酸氢盐的丢失 病因 糖尿病酮症酸中毒 肾小管酸中毒 饥饿 腹泻等 临床表现 轻度只有呼吸稍快 中毒酸中毒呼吸深而有力 口唇苍白或发绀 恶心 呕吐 心率增快 烦躁不安进而昏睡 昏迷 实验室检查 pH 标准重碳酸盐 SB CO2 CP 代谢性酸中毒 治疗 积极治疗缺氧 组织低灌注 腹泻等原发疾病 pH值 7 30 采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物 所需碱性溶液mmol数 BE 0 3 体重 kg 所需5 碳酸氢钠量 ml BE 0 5 体重 kg 先给计算量的1 2 复查血气后调整剂量 酸中毒纠正后及时补钾 补钙 原有低钙血症的患儿在酸中毒纠正后可能发生手足抽搐或惊厥 阴离子间隙 Na Cl HCO3 AG K 阴离子间隙 AnionGap AG 为测得阳离子与阴离子的差值 AG Na K Cl HCO3 正常值为12 4mmol L 阴离子间隙 Na Cl HCO3 AG 正常 Na Cl HCO3 AG 正常AG型代酸 Na Cl HCO3 AG 高AG型代酸 K K K 获得性代谢性酸中毒治疗重点 供给氧气 保持呼吸道通畅减少乳酸等的产生 改善微循环 增加肾血流量促进乳酸等的排泄 失碱性酸中毒治疗重点 减少HCO3 丢失补充碱剂 1 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱 先纠呼酸再纠代酸 临床酸碱平衡状态的评估 pH值 酸中毒 碱中毒 原发因素 代谢性 呼吸性 代酸 AG高 低 代偿 充分 酸碱平衡指标 血气分析 正常值 PH 7 4 7 35 7 45 PaCO2 40 34 45 mmHg 呼吸性 SB 24 22 27 mmol L 代谢性 BE 3 3mmol L 代谢性 CO2CP 22 18 27 mmol L 患儿 男 16 12岁 因 发热伴呕吐腹泻2天 于10 10 25 10 00收入院 2天前患儿无明显诱因开始发热38 左右 伴呕吐 为胃内容物 非呈喷射性 5 6次 日 每次量约10ml 50ml不等 继之腹泻 蛋花汤样大便 带少量粘液 无脓血 10余次 日 每次量约30ml 50ml不等 当地予 5 GS500ml 丁卡0 1及中药 治疗无效 昨日吐泻加重 进食少 尿量明星减少 PE T38 1 Bp8 5Kpa 精神萎 皮肤干 弹性稍差 前囟及眼窝凹陷 哭无泪 口唇干 呼吸深大 40次 分 心音稍低钝 心率150次 分 毛细血管再充盈时间1 3秒 肝脾肋下未及 肠鸣音活跃 四肢稍凉 神经系统无异常 血气分析 Po290mmHg Pco225mmHg pH7 25 SB10mmol L AB9mmol L BE 10mmol L电解质 K 3 8mmol L Na 119mmol L Cl 90mmol L Ca2 2 5mmol L CO2 CP11mmol L 代酸 高AG型 伴呼碱部分代偿 6口服补液盐 ORS oralrehydrationsalts 0RS是WHO推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液 其理论基础是基于小肠的Na 葡萄糖耦联转运吸收机制 ORS机制 小肠的Na 葡萄糖的偶联 转运 Na 葡萄糖载体 小肠上皮细胞刷状缘 Na 葡萄糖 Na 葡萄糖 转运 细胞内 细胞间隙 血液 促进 Na 水