宽QRS波心动过速的处理策略.ppt

宽QRS波心动过速的处理策略 宽QSR波心动过速的定义及分类 定义 QRS波宽度 120ms 频率 100bpm的心动过速注 呈束支传导阻滞样的QRS波心动过速右束支传导阻滞 QRS 120ms QRSv1终末部分以正向为主左束支传导阻滞 QRS 120ms QRSv1终末以负向部分为主 类型 室性心动过速 VT 包括整齐或不整齐的室上性心动过速合并功能性或器质性束支传导阻滞逆向性 或反向性 房室折返性心动过速预激综合征合并房颤 前传预激 心律不整齐 起搏心律 正常传导SVT伴差传SVT经旁路前传室速 一 室性心动过速 VT 自发的连续三个以上的室性期前收缩 持续性VT发作时间 30秒发作时间 30秒 但合并血流动力学紊乱 非持续性VT发作时间 30秒 病因 器质性心脏病如冠心病 心肌病等无器质性心脏病如电结构障碍 长QT间期综合征 短QT间期综合征 短配对间期室速 Brugada综合征及特发性室速等电解质紊乱药物影响 室速的类型 单形性室速 多形性室速 单形性室速 常见QRS波形态一致节律规则频率120 180bpm见于器质性心脏病如冠心病 心肌病亦可见于无器质性心脏病 特发性左后分支室速 源于左后分支及浦肯野氏网呈右束支传导阻滞 左前分支阻滞图形QRS波 140ms对Verapamil敏感射频消融可根治 右室流出道室速 源于右室流出道图形呈左束支阻滞图形 在 avF导联上主波向上 且往往合并同一形状的室早 儿茶酚胺敏感Verapamil Blocker等有效射频消融可根治 儿茶酚胺敏感性室速 大多起源于右心室 少数位于左室机制 可能与cAMP介导的触发活动有关治疗 腺苷 Blocker Verapamil有效射频消融等 反复性单形性室速 多源于右室频率110 150bpm QRS呈LBBB机制 可能与触发活动有关治疗 Blocker Verapamil或 类抗心律失常药物有效 致心律失常性右室心肌病 发生在右心室发育不良的基础心动过速呈左束支阻滞图形 且电轴多变窦性心律时可见棘波 epsilon波 晚电位强阳性 右束支阻滞图形治疗 抗折返的抗心律失常药物ICD植入 非阵发性室速 频率 60 100次分与自律性升高有关 对血流动力学影响不大 多呈良性过程可见于AMI再灌注后治疗 无需特殊处理 PMT起搏器介导的心动过速 冠心病室速 束支折返性室速 与高钾相关的 室速 轻度升高 5 5 6 5mmol l 房室结传导加速中度升高 6 5mmol l 全传导系统传导减慢重度升高 7 5mmol l QRS增宽 窦房结抑制 终末心律失常 心脏无收缩 多形性室速 室扑 室颤 经验 慢性高钾 心脏停搏急性高钾 室速治疗 纠正高钾 多形性室速 QRS形态多变多在器质性心脏病基础上 易蜕变为室颤但亦可见于无明显结构性心脏病者 如L QT综合征者 双向性室速 在额面电轴上QRS呈交替性左偏或右偏 基础形态呈RBBB见于洋地黄中毒 多形性室速 QT间期延长 tdp QT间期正常 QT间期延长 获得性1 与药物有关 特别是抗心律失常药物处理 停药 硫酸镁往往有效2 与心动过缓有关可发生在窦性心动过缓或房室传导阻滞时心率慢 QT间期延长处理 可临时使用异丙肾上腺素提高心率 或者植入临时或永久起搏器 将心率提高到100 140次 分 先天性L QT综合征 临床上分为三个类型L QT1IksQT延长 T波高大交感神经兴奋时发作治疗 Blocker左侧颈交感神经节切除ICDL QT2IkrQT延长 双峰T波活动或休息时皆可发生 60 在白天 40 在夜间 可合并心动过缓治疗 Blocker 补钾心动过缓时植入起搏器 L QT3Na通道失活障碍 不失活 QT间期延长 晚发T波心律失常夜间发生治疗 慢心律 短联律间期室速 心脏结构正常诱发室速的早搏很早室速的QRS波呈多种形态电复律有效 Verapamil有效 并可作为长期的预防用药 Brugada综合征 钠通道失活障碍Ito电流治疗 奎尼丁 培达ICD SVT伴宽QRS波 SVT伴器质性束支阻滞SVT前即存在一侧束支传导阻滞LBBB或RBBBSVT发作时QRS图形同窦性心律时的QRS图形SVT伴功能性束支阻滞心动过速的频率超过某一束支传导的不应期时发生 但也可一个冲动落在一束支的不应期内 从另一束支下传 其又可经对侧束支逆传形成 新的不应期状态 下一冲动只能经已恢复不应期的束支下传 QRS呈束支传导阻滞图形 称蝉联现象 AVNRT伴宽QRS波 机制 AVNRT 功能性或原有的束支传导阻滞图形成经典型左束支或右束支传导阻滞图形V A关系多呈1 1逆传A波呈向心性如果在希氏束不应期内给心室刺激则不可能逆传心房 AVRT伴宽QRS波 机制 AVRT 功能性或器质性束支传导阻滞V A必定呈1 1逆传A波呈偏心性 如为间隔旁路也可呈向心性如果在希氏束不应期心室刺激可经旁路逆传至心房 此心房最早激动点与旁路在心房附着点有关 WPW合并房颤或房扑 心房颤动波 扑动波可经旁路下传心室 Q波宽大畸形 也可经正常通路 房室结 下传心室 此时QRS波形态正常治疗 电复律或者心律平静脉注射 射频消融可根治禁忌 儿茶酚胺类药物 洋地黄 Verapamil Mahaim纤维参与的AVRT 由于Mahaim纤维仅有前传功能并具有递减传导功能 且旁路附着多在右房室瓣环的前外侧 AVRT时呈左束支传导阻滞图形 全预激 仅从旁路下传V A呈1 1逆传A波呈向心性 经房室结 鉴别诊断 临床表现病史ECG有无室性融合波心室夺获室房分离还有心前导联QRS波同向性规则性WPW并Af多形性VTQRS宽度 140ms电轴极度右偏 所谓的西北轴 VT时的心室夺获和室性融和波 FischC ElectrocardiographyofArrhythmias 1990 134 VT E 融和波 F 夺获 C ECG长条记录有助于发现VA分离 心电轴极度右偏 几乎肯定为VT 胸前导联QRS负向同向性 100 是VT Brugada Wellens Vereckei Brugada 全胸导联均RS是VT否任意导联RS间距 100ms是VT否存在房室分离是VT否V5和V6呈VT图形是VT否SVT伴差传 室速图形 右束支阻滞图形V1 QRS呈单向阻滞或双向VTV6 R SR窦律VTR心动过速70msVT VT与SVT伴差传的鉴别 Brugada等 BrugadaP etal Circulation 1991 83 1649 1659 注 符合VT图形特征指V1 V2 和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现 左 右束支传导阻滞时V1的标准形态 LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征 BrugadaP etal Circulation 1991 83 1649 1659 对于LBBB型的宽QRS心动过速 牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 DifferentialDiagnosisofWideQRSComplex apersonalviewpoint 3 诊断VT的敏感性为87 特异性为100 DrewBJ etal PACE 1995 18 2194 2208 RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征 BrugadaP etal Circulation 1991 83 1649 1659 DifferentialDiagnosisofWideQRSComplex apersonalviewpoint 2 V6呈QS型或R S 1或qR型 对于RBBB型的宽QRS心动过速 V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 单向波V1 特征性V6 VT 请根据Brugada流程图做出诊断 VT 请根据Brugada流程图做出诊断 SVT伴差传 请根据Brugada流程图做出诊断 VT 当QRS波呈右束支阻滞图形时 1 V1呈R QR 或RS型 一般无小r波2 若V1为三相波 须电轴左偏且V6的R S 1 当QRS波呈右束支阻滞图形时 1 V1呈R QR 或RS型 一般无小r波2 若V1为三相波 须电轴左偏且V6的R S 1 Wellens标准 AV分离VTQRS宽度 0 14sVTQRS电轴 30 VTQRS形态右束支传导阻滞 V1 QRS呈单向或双向VTV6 R SR窦律