短暂性脑缺血发作-杨任民.ppt

安徽中医学院神经病学研究所 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 杨任民 短暂脑缺血发作 Transientischemicattack TIA 安徽中医学院神经病学研究所 概念的变迁 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 1951年美国著名的脑管病专家Fisher在ArchNeurolPsychiat杂志首先将一过性神经功能缺损的发作命名为 TIA 传统的定义 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 1958年美国国立卫生研究所 NIH NIHCDS 的脑血管病分类委员会发表在 Nearology 的脑血管病分类中 根据Fisher的描述 将短暂脑缺血发作作为CVD的主要病型之一 列于CVD分类的第 项下 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 表1NIH第一版 1958 脑血管病的分类有关TIA的记载 但它将全身血压下降和偏头痛也归于其内 是十分重要缺陷 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 1975年NIH第二版在CVD临床病期分类中 确立了短暂脑缺血发作的名称及其定义 表2 并根据发作时神经症状持续的时间 短暂 及恢复的程度 不贻留后遗症 将TIA作为卒中的前驱症状 并与RIND 进展性脑卒中和完全性脑卒中相区别 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 表2NIH临床病期分类第二版 1975 中有关TIA的记载 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 1990年NIH第三版CVD分类 更重视各类卒中的疾病过程 故将TIA与出现脑局部症状的其它脑卒中相提并论 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 表3NINCDS第三版脑血管病分类有关TIA的记载 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 美国卒中委员会 1982 对TIA的定义 反复发作的脑局部血流一过性减少 引起相应的局部灌流区出现短暂的神经症状 临床特点是发病急 通常2 内症状达高峰 持续时间短 一般持续5 30分钟 最长不超过24h 多无意识障碍 不遗留后遗症 发作1次或多次 间歇期不定 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 TIA定义的变迁 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 一 影像学进展对TIA定义的影响 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 自1975年NIH 2记载的TIA定义后 近年根据众多学者的研究 对TIA发病机理进一步阐明 故对其定义也有所修正 NIH 1 NIH 2明确提出 TIA是不伴有脑梗死 或尚未达到脑梗死 的一过性局灶性脑缺血所致 是有别于脑梗死的另一个CVD类型 即传统的TIA定义是 仅有一过性临床特征 局部性神经功能缺失 而无影像学 CT扫描 的阳性发现 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 但自应用MRI 包括T2WI DWI及PWI 以来 临床的典型TIA病例中 往往可发现存在病灶 这些病灶中的部分病灶可能属与TIA发作无关的无症状性腔隙梗死 而另一部分却属TIA的责任病灶 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 因此 NIH 3 1990 提出 不论影像学上有无病灶 凡脑缺血体征在24h内完全消失者 都仍可称做TIA InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 MRI DWI识别TIA与脑梗死远较CT灵敏Fazekas等 1996 对158例TIA进行DWI检测 结果是42 发现异常 Bhadelia 1999 77 84 的TIA患者在DWI检测发现病灶 包括部分旧的缺血灶 而且TIA持续时间愈长 DWI发现的异常率也愈高 Kidwell 1999 具有典型症状的TIA患者 DWI的异常率为48 其中近半数为责任腔隙梗死灶 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 Inatomi等 2004 报道44 的TIA患者DWI异常 而且TIA持续时间 30 或出现大脑认知功能障碍者 DWI异常阳性率显著高于 30 或 及无大脑认知功能障碍者 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 日本Takayama等 2000 以DWI检测一组TIA患者 7例 36 8 发现 腔隙 梗死灶 随访发现其中约1 2随后在MRI T2WI上也见到梗死灶 即约近1 4的TIA患者确实存在梗死灶 并发现TIA患者的弥散系数 ADC 值高于临床表现为脑梗死的患者 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 由于脑组织对缺血反应呈动态变化过程 常规CT和MRI仅能提供脑实质损伤的异常表现 事实上 在TIA早期 轻度的局灶性缺血使细胞合成递质减少惹致短暂神经功能缺失 此时并不引起脑实质损伤及其周围组织水肿 因此 常规CT MRI无阳性发现 但PWI已可显示局部血流下降 DWI和PWI与ICVD InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 TIA发作的局灶性缺血进一步加重时 脑细胞处于能量代谢严重损害 但尚未达能量衰竭 膜离子通道受损 出现细胞水肿 此时 可检测到脑缺血数分钟后细胞外水分子向细胞内移动 使弥散系数 ADC 降低 表现为病灶处DWI信号增强故DWI可显示异常 而MRI T2WI尚无变化 如血供获得迅速恢复 使脑细胞重新供应能量 则脑细胞水肿消失 可不发生脑实质损伤 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 TIA发作的局灶性缺血进一步严重时 便可能发生脑细胞能量代谢衰竭引致脑实质损伤 在早期PWI和DWI的异常部位 T2WI也可发现异常信号 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 二 TIA发作的持续时间 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 NIH脑血管病分类委员会 1985 提出TIA体征可持续数小时 但典型TIA多数持续数秒至5 10分钟 Acheson和Hutchinson 1964 提出TIA发作最长持续时间为1h 并以此时间区分TIA和缺血性卒中 1965年普林斯顿会议 届国际CVD会议 讨论建议 24h为TIA的诊断标准 NIH疾病分类组 1975 正式界定以24h的标准定义TIA InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 美国卒中委员会 1982 对TIA的定义为 发作 持续时间短 一般持续5 30分钟 最长不超过24h 日本厚生省 1985 对TIA的定义为 TIA的体征于24h内 大多数为1h内完全消失 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 近二十余年来 不少大规模研究表明 典型TIA的症状持续时间 大多数为数分钟到1h 因此认为 用24h作为TIA发作和脑梗死区别的界定时间是对临床诊断的误导 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 发作时间常在1 内 平均2 15 偶尔长达24h Millikan 绝大多数持续时间不足1h 持续1h以上者中 以后能自行完全恢复的不足2 h levy 70 的TIA在10 内消失 Fisher 发作持续 1h者 可能遗留神经缺损及CT显示梗死 Scheinberg InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 TIA研究组成员Albers等研究提出新的TIA定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作的持续时间不超过1h 如果临床征候持续存在超过1h以上就应诊断为ICVD InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 TIA研究组Saver等研究指出 虽然35 TIA发作持续 1h 但部分患者此时在MRI已显示存在脑实质损伤 另50 TIA发作的缺血性症状持续达16h 而部分患者MRI却并无脑实质损伤证据 因此认为 以1h界定义TIA的发作时间仍不够全面 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 关于TIA的重新认识和命名 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 综合近代文献报道 具有传统的典型TIAs的临床经过特征 在CT MRI检测 有以下3种表现的可能 影像学未见异常 存在与此次TIA发作无关的陈旧性无症状腔隙梗死灶 发现与TIA发作一致的责任腔隙梗死灶 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 因此 绝大多数国内 外神经内科同仁都一致认为TIA名称应重新命名 但各种新的命名如CITS TS TIB和AICS等均未能获得统一和公认 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 早于MRI尚未应用于临床前 Bogoussl 1984 Waxman等 1983 曾先后报道临床表现酷似TIA 而CT证实在内囊及其附近存在微小梗死灶 其中19 22 患者经脑血管造影发现有颈内动脉闭塞 他们将这些病例命名为 伴有短暂体征的脑梗死 Cerebralinfarctwithtransientsign CITS InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 Ballotta等 2003 将具有典型TIA临床经过特征者 不论其影像学是上述3种表现中任何一种表现 统称为短暂性卒中 transientstroke TS InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 Hoffmann 2004 在标题为 CallTIAsTIBs 一文中认为 TIA发作实际上包含下列二种情况 部分患者为症状的短暂性是缺血过程的可逆性所致 而另一部分患者则由于未进行及时有效干预 可能发展为缺血性卒中 因此提出 将TIA更名为TIB threateninginfarctofthebrain 凶兆性脑梗死 较为妥当 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 Kidwell等 2003 认为 临床TIA发作 的患者 无论影像学是否存在 何时发现脑实质损伤 而其共同的病理生理过程都为急性脑血管恶缺血过程 因此建议命名为急性缺血性脑血管综合征 acuteischemiccerebrovascularsyndrome AICS InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 TIA的分类 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 依据血管定位分类 颈内动脉系统TIA和椎基底动脉系统TIA InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 颈内动脉系统TIA 体征 运动 感觉障碍 一眼视力丧失 失语等 出现于躯体偏侧 发作频率少 每次发作的体征多相同 易演变为脑梗死 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 椎基底动脉系统TIA 躯体偏侧或双侧的多种多样体征 可见颅神经体征 复视 眩晕 吞咽困难 双侧视力丧失和偏盲等 发作频率较高 多次发作的体征可不一致 较少演变为脑梗死 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 依据TIA发作持续时间分类 8h 持续长的 TIA InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 依据症状 时间持续 特征典型否分类典型TIA发作持续时间2 15分钟不典型TIA发作持续时间15分 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 按病因分类血流动力学型和微栓塞型二大类微栓塞型又分为 心源性栓塞性TIA动脉源性栓塞性TIA InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 依据MRI所见分类MRI阳性TIA CITSMRI阴性TIA 传统的典型TIA InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 综合TIA的症状体征 影像学所见结合危险因素多方面综合评价分类 Sherman 2000 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 TIA的临床表现因受累血管部位不同 临床表型也多种多样 较为常见的有以下几型 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 1 倾倒发作 dropattacks 多见女性 在改变体位 主要是头位旋转运动 时 突然四肢肌力丧失倒地 无意识障碍 故可立即自行起立 继续原来工作 不遗留任何后遗症状 考虑是脑干下段或颈髓上段皮质脊髓束或网状结构短暂缺血所致 临床特点 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 2 一过性完全健忘 transcientglabalamnesia TGA 近记忆力障碍和逆行性健忘是核心症状 除健忘外 体检和各项检查无其它神经系异常所见 无癫痫发作的证据及无2年内有癫痫发作史 于24h内症状完全消失 临床特点 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 3 一过性痉挛性偏瘫发作性痉挛性偏瘫 优势半球受累88 可伴一过性失语 少数表现为交叉性偏瘫 同侧面瘫 对侧轻偏瘫 病变定位于大脑皮质 交叉性偏瘫属椎基底动脉缺血所致 临床特点 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 4 局限性痉挛发作较为少见 属大脑皮质运动区缺血发作的征象之一 必须与脑瘤 防血吸虫病等寄生虫病引起的局限性癫痫鉴别 临床特点 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 5 一过性单眼失明发病年龄较一般TIA类型为轻 突然一眼视力模糊 不一定完全失明 视力障碍持续时间极短暂 极大多数存在颈内动脉高度粥样硬化 临床特点 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 6 一过性黑朦 Amaurosisfugax AF 一过性双眼黑朦 部分病人可出现同侧偏盲或局限性偏盲伴黄斑迥避 常伴成形或不成形的视幻觉 主要为大脑后动脉缺血所致 临床特点 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 7 一过性吞咽困难和发音障碍可见于颈内动脉系统或椎基底动脉系统引致的脑干缺血 单独发作较少 常见伴发于其它类型 临床特点 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 8 一过性复视主要见于脑干局限性缺血 累及 对脑神经或 及内侧纵束部位所致 常同时累及前庭神经核 临床可同时出现眼球震颤 临床特点 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 TIA的治疗 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 疗前诊断过程CT MRI排除脑内微出血DWI排除存在不可逆的梗死灶必要时和DSA和B超了解有无导致TIA的颅内外血管动脉粥样硬化斑块和狭窄程度 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 药物治疗 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 抗血小板凝集药TIA药物治疗主要有抗血小板凝集药 阿斯匹林 噻氯匹啶 抵克力得 氯吡格雷 波立维 和双密达莫 dipyridamole 潘生丁 等 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 当动脉粥样硬化进展时 动脉粥样硬化斑的胶原纤维暴露于动脉管腔内 惹致血小板迅速附着 并释放ADP PGG2 TXA2 血栓烷A2 等 进一步又可促进血小板再凝集 再释放 最终导致血栓形成 因此 抗血小板凝集药是TIA患者预防演化为脑梗死或 及心肌梗死的重要诊疗措施 也是CITS二级预防的主要药物 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 血小板活化的途径与抗血小板药物 GPIIb IIIa GPIIb IIIa 血小板 5 羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TxA2 胶原 纤维蛋白原 GPIIb IIIa拮抗剂 抵克力得氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 双密达莫 摄取 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 细胞膜磷脂 花生四烯酸 内过氧化物PGG2 PGH2 血小板的活化血管的紧张性平滑肌细胞的增生 阿司匹林 环氧化酶乙酰化 刺激 促进 抑制 血管内皮PGI2 血小板TXA2 花生四烯酸代谢与抗血小板凝集药 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 噻氯匹啶 氯吡格雷 安徽中医学院神经病学研究所 卒中二级预防中抗血小板药物的选择 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 预防短暂性脑缺血发作 TIA 已出现早期症状后预防脑梗死 阿司匹林在卒中防治中的适应证 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 阿斯匹林阿斯匹林主要使环氧化酶不可逆转地乙酰化 抑制了酶的活性 阻断了血小板释放的花生四烯酸转为TXA2的过程 故抑制了血小板的释放和凝集 但大剂量阿斯匹林可同时抑制血管内皮内的PGI2 因此 多数赞同小剂量阿斯匹林疗法 既可抑制TXA2生成 又较少影响PGI2的合成 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 各家报道迥异 以下为几组多中心 大样本研究的推荐剂量APT 1994 各共同研究者统一意见的推荐剂量为 75 325mgESPS EuropeanStrokePreventionStudy 提出50mg对脑梗死复发有预防效果美国ICVD治疗指南推荐剂量为 50 325mg欧洲卒中治疗创议 EUSI 在发病48h内予以160 325mgATT AnfithromboficTrialistsCollaboration 2001 RCT分析结果 最大疗效剂量为75 150mg 75mg无效 阿斯匹林的用量 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 噻氯匹啶常用量10mg每日1 2次 综合近年文献报道 噻氯匹啶对ICVD一级或二级预防效果与阿斯匹林相仿 或略优于阿斯匹林 但少数患者可并发粒细胞缺乏症和血小板减少性紫癜等存在安全性的问题 在用药期间需严密监测血细胞计数 因此 一般仅用于对阿斯匹林不能耐受者 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 氯吡格雷常用量70mg每日一次 多个RCT表明氯吡格雷用于脑梗死二级预防优于阿斯匹林 且较噻氯匹啶的不良反应少 但在服药早期仍需血细胞计数监护 氯吡格雷单独用于TIA的预防 尚无RCT验证资料 且价格昂贵是其缺点 一般适用于不能耐受阿斯匹林者 属良好的次选药物 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 双密达莫双密达莫主要可促进腺苷酸环化酶的活性化 使cAMP增加 以抑制血小板的凝集 尽管双密达莫自上世纪七十年代末已作为抗血小板凝集剂用于ICVD的一级和二级预防 而迄今仍缺乏单独服用的确切证据 InstituteofNeurology AnhuiTCMCollege 安徽中医学院神经病学研究所 双密达莫与阿斯匹林联合应用Diener等 1996 报告一项单中心RCT试验发现 含阿斯匹林 25mg 与双密达莫 200mg 的复方缓解片aggrenox与对照组 单独阿斯匹林 比较 能较后者降低ICVD发生22 美国胸内科学会和美国心脏病学会报道 阿斯匹林与双密达莫合用的疗效优于单用阿斯匹林组 InstituteofNeurology A