王深明内镜筋膜下交通静脉结扎

内镜筋膜下交通静脉结扎术治疗下肢重度慢性静脉功能不全,王深明中山大学附属一院血管外科,下肢慢性静脉功能不全(CVI) （Chronic Venous Insufficiency）,血管外科的常见静脉疾病 合并静脉性溃疡者治疗效果不理想,CVI发展过程中交通静脉重要作用 随交通静脉数目增多 肢体的皮肤营养性变化程度不断加重 交通静脉的直径越大 静脉性病变的程度越重 交通静脉功能不全常是 下肢静脉曲张复发的原因,可导致皮肤局部微循环改变 血液含氧量降低 白细胞附壁和渗出 皮肤营养障碍 静脉性溃疡,CVI时深、浅、交通静脉三个系统 病变常相互影响和迭加 静脉病情加重 下肢重度CVI常为 三个静脉系统病变综合因素的结果,交通静脉功能不全具有重要的作用 Nicolaides （1997）下肢静脉性溃疡发生率仅有浅静脉返流 6%伴有交通静脉功能不全 30%深、浅静脉返流同时存在 33%伴有交通静脉功能不全 47% Vasc Surg, 1997,31:270,Neglen报道的一组CVI病例临床重度分级者（4级以上）86%存在深静脉瓣膜返流71%存在浅静脉功能不全100%均存在交通静脉功能不全 J Vasc Surg, 1992,16:687,纠治交通静脉功能不全成为治疗CVI的关键环节SEPS手术已成为纠治交通静脉功能不全的有效手段,为了证实SEPS治疗重度CVI的作用我院采用SEPS联合深、浅静脉手术治疗下肢重度CVI采用APG、彩超、静脉造影术前后状况检测,我院（1999.11-2002.8） 下肢慢性重度静脉功能不全 （按CEAP法临床分级4级以上） 51例，64条肢体 男23例，女28例 年龄2085岁，中位年龄58岁 病程340年 左下肢24例 右下肢14例 双下肢13例,酸胀沉重感 62条肢体静脉性跛行 58条肢体水肿 50条肢体 胀痛 35条肢体 色素沉着 64条肢体 静脉曲张 63条肢体,活动性静脉性溃疡 41条肢体 溃疡直径115cm7条肢体患2个以上溃疡愈合性溃疡 15条肢体,临床分级： 6级 41条 5级 15条 4级 8条 5条肢体为深静脉血栓形成后综合征,手术方法全组64条肢体 SEPS术结扎210条交通静脉，平均5条同期大隐静脉高位结扎抽剥术 56条同期经皮浅静脉环形连续缝扎术 63条同期股浅静脉外瓣膜修复成形术 32条 （瓣膜返流III以上的肢体）,疗效检测方法1、术前后全组均经超检查 48条肢体行顺行静脉造影 彩超下行袖带加压/释放试验 检测小腿部交通静脉功能 交通静脉功能不全,连接深静脉和浅静脉的交通静脉腔 内双向血流 加压后释放期的外向血流速0.3秒 测定踝/肱指数0.8 除外动脉缺血性溃疡,2、术前后彩色多普勒剖面流速图 （Color Doppler Velocity Profile） （CDVP） 测定静脉返流量,3、空气体积描计仪(APG) 测定 VFI（静脉充盈指数） EF （射血分数） RVF（剩余容量分数）,APG仪,PPG仪,4、静脉功能不全评分（CEAP系统）,结果全程随访 58条肢体（90.6%）随访时间 335个月术后3个月复查9条肢体静脉性跛行24条轻度水肿4条肢体仍有疼痛,6个月复查 上述症状消失所有随访病例浅静脉曲张未见复发,术后3个月复查40条肢体溃疡愈合（97.6%）愈合时间991d，平均(325.1)d1条肢体溃疡明显缩小术后1年复查3条肢体溃疡复发或加重,APG和CDVP检查结果（xs） 项目 术前 术后 P值VFI 5.620.70ml/s 3.500.44ml/s p0.01EF 32.83 4.10% 42.17 5.27% p0.01RVF 64.17 8.02% 53.20 6.85% p0.01CDVP 61.247.60ml/s 45.615.70ml/s p0.01 注：CDVP为彩色多普勒剖面流速图检查,手术前后APG和CDVP检查结果（xs）,静脉功能不全评分 术前 术后 P值全组 13.881.74 6.400.8 p0.01返流III组 12.242.22 5.51.0 p0.01返流IIIIV组 15.352.63 7.151.23 p0.01,VFI反映小腿静脉容量充盈和扩张程度有效地反映静脉返流程度全组术后VFI均值比术前明显减少返流III组 术前后均值比较无显著性差异,返流IIIIV组 术前后均值比较有显著性差异CDVP静脉返流量与VFI结果一致说明 SEPS的主要功能并不是 减少静脉返流量,EF反映单次小腿肌泵收缩功能收缩腓肠肌时可致小腿静脉容量减少的量全组、 III组、IIIIV组EF均值均比术前明显增加说明 SEPS后小腿肌泵收缩功能增强 促进静脉回流功能增强,RVF反映小腿充分收缩释回血后仍余下之量全组、 III组 、IIIIV组术后RVF均值均比术前明显减少说明 SEPS可有助于减少 下肢静脉剩余容量,机理,交通静脉结扎后深静脉逆流入浅静脉血量明显减少肌肉内及小腿浅静脉网中血流量减少小腿肌肉充分收缩后小腿内静脉滞留量较术前减少减轻静脉淤血，恢复微循环,曲张浅静脉丛中的血液汇入深静脉量减少减轻深静脉扩张程度和负荷腓肠肌收缩后深静脉内残余血量减少使再逆流入浅静脉的血液更加减少有助于皮肤微循环改善和溃疡愈合,SEPS不能使静脉返流量明显减少可使小腿深浅静脉内滞留血量明显减少小腿肌泵收缩功能增强治疗重度CVI的主要功能所在,DVT后综合征患者的静脉性溃疡 能否用SEPS治疗?Ciostek（2002） 报道224例254条肢体的SEPS术有完整随访资料130例65.3%（85例）诊为DVT后综合征,本组中有5条肢体为DVT后综合征合并溃疡SEPS+浅静脉缝扎术疗效良好不如原