心肺复苏及续后护理

心脏骤停的定义 （ 1）世界卫生组织于 1975年在日内瓦开会，作出如下定义：发病或受伤后， 24h内心脏停搏。 （ 2）美国心脏病学会于 1980年，根据美国每年约有 500 000人死于冠状动脉硬化性心脏病，其中约 60%死于发病后 1h内。于是他们为冠心病患者心脏骤停所作定义是：冠心病发病后 1h内心脏停搏，为心脏骤停。 我们认为任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心脏骤停。 心脏骤停的病因 （一）易致心脏骤停的病 1心脏病中以冠心病最易引起心脏骤停。其他如瓣膜病变、心肌病、高度房室传导阻滞、某些先天性心脏病等也可以引起心脏骤停。 2非心脏病引起心脏骤停的原因如触电、溺水、某些药物中毒等。 （二）引起心脏骤停的直接原因 最常见的是心室颤动。文献上报道可高达60% 80%。 其他直接使心室骤停的为室性自搏心律，心电 -机械分离等。 心脏骤停的标志 （一）主要标志 1意识突然丧失。 2颈动脉搏动不能触 及 。 3呼吸停止，瞳孔散大。 4皮肤粘膜呈灰色或发绀。 临床上只要具备两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。 （二）判定两项主要标志的方法 1轻拍双肩并大声呼叫病人，如无反应即可判定为意识丧失。 2救护者以手指确定病人喉结后，手指滑向一侧，在喉结与胸锁乳突肌前缘之间触诊有无颈动脉搏动。如果意识丧失，同时颈动脉搏动消失，即可判定为心脏骤停。 判断是否心脏已突然停搏，凭深度昏迷和扪不到大动脉搏动两个特征就可以下结论，立即开始抢救。切勿依靠听诊器反覆听，更不应用心电示波器来判断。 心脏骤停后抢救开始时间与抢救成活率的关系 基础生命支持 （ basic life support,BLS） 进一步生命支持 (advanced life support,ALS ) 生 存 率 (心停搏后 )0 4 min （心停搏后） 0 8 min 43% 0 4 16+ 10% 8 12 0 16 6% 8 12 16+ 0 12+ 12+ 0 心脏骤停后的病理生理变化 一、体内各种主要脏器对无氧缺血的耐受力 正常体温时，心肌和肾小管细胞的不可逆的无氧缺血损伤阈值约30min。肝细胞可支持无氧缺血状态约 1 2h。肺组织由于氧可以 从肺泡弥散至肺循环血液中，所以肺能维持较长一些时间的代谢。 脑组织各部分的无氧缺血耐受力不同，大脑为 4 6min，小脑 015min，延髓 20-30min，脊髓 45 min，交感神经节 60min。 现代复苏术 是 50年代末美国 Baltimore的一组医师研究所得 胸外心脏按压术，他们最初的设想是可以不开胸，利用心脏位于胸骨与胸椎之间，按压胸骨也可以取得挤压心脏，使之继续泵血的功能。至少可以提供大脑最低生理要求的血液供养量。认为心脏还是一个泵。 但是很多例证说明胸外按压时，心脏已不再是泵 ，维持血液循环的是 胸腔内、外压力级差 ，理由：胸外按压时，胸腔内经过心脏的血液不存在动静脉压差；胸外按压时，房室瓣膜用二维超声心动图可以看到并不关闭；胸腔内压力升高时，主动脉压与中心静脉压同时升高；气道压力增高时，可以增加主动脉压，同时增加脑血流量；在 X线透视下，胸外按压时，主动脉影是缩小而并不扩大。 基础生命支持（ BLS） 主要目的是保证提供最低限度的脑供血。按照正规训练的 CPR手法，应该可以提供正常血供的 25% 30%。 1病人体位 病人平卧在平地或硬板上。应注意有无外伤，应注意不要加重伤情。立即保持气道通畅，使用仰头 -抬颏法，使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线，既可防止舌根、会厌阻塞气道口。 操作者站在病人右侧，用左手置於病人前额上，用力向后压，同时右手手指放在病人下颌骨下缘，将颏部向上、前抬起。 口对口呼气 是为病人提供空气有效手法。 抢救人员呼出的气体中含氧量较新鲜空气中约少 2%3%，但多含 2% 3%的二氧化碳。因此呼入病人肺中的空气，含氧量为 16% 17%，约可产生 10.64kPa(80mmHg)的肺泡氧张力。 抢救人员将置于病人下颌的右手压其颏部向下，撑开病人的口，左手的拇指与食指捏紧病人的鼻孔，防止呼入的气逸出。 抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部，形成不透气的密闭状态。然后以中等力量，用大于 1秒的速度吹入气体。 应观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为 500至 600ml左右 (6-7ml/kg)。气体容量太大，吹气力量太大，均易使部分气体吹入病人胃部，造成充气性胃扩张。 吹气后，抢救人员即抬起头，侧过一边，再一次呼吸，等待下一次吹气。 胸外心脏按压 抢救人员的左手掌根部（抢救人员如位于病人右侧）置于病人胸骨下 1/3处。再将右手掌压在左手背上。两手的手指均应翘起，或可将两手手指相互交叉，不接触病人的胸壁 。 胸外按压注意点： 抢救人员的两臂必须伸直，压力来自抢救人员的双肩向下压，肘关节不曲； 每次将胸骨压下约 3.54.5cm； 按压一次后，放松压力，但抢救人员的手掌不离开病人胸壁； 按压与放松的时间相等； 每分钟按压 100次。 2005 新的复苏十分强调有效的胸外按压 指南 5 点要求： 1 、要有力的按压（ Push hard ）。要使胸壁下陷 4 -5cm 。 2 、快速按压（ push fast ）。按压速率要达到 100 次 / 分。 3 、每次按压后让胸壁完全复位。 4 、尽量减少按压的中断。 5 、按压人每 2 分钟轮换，保证按压质量。 按压 :通气比例 30 2 进行 BLS时的几个问题 可用 “ S”型塑料通气管来防止抢救人员受传染的可能性 简易呼吸器可以代替口对口呼气 口对口呼气，或用简易呼吸器的时间均不宜过长，因为即使控制呼入气量，但如时间过长，也有可能引起充气性胃扩张。 胸外按压不能用力过猛、过大，防止发生肋骨骨折 按压部位要准确，特别不要过低，因过低易损伤肝、脾、胃等内脏器官 病人胸廓如有明显畸形，将给胸外按压造成很大困难 进一步生命支持（ ALS） ALS包括运用辅助设备和特殊技术，以促使心搏和自主呼吸尽早恢复 气管插管 直流电非同步除颤 使用各种抢救药物 气管内插管 应尽早进行，插入的通气管要适合病人体型，并且管壁外必须有气囊。 通气管的型号大致是成年男子宜用 8.0 8.5mm内径，成年女子用 7.5 8.0mm内径。接口器应为标准的15mm/22mm。 插入后，即将气囊充气，避免漏气，并可防止呕吐物流入气管。插入通气管后，可立即联接非同步定容呼吸器或麻醉机。每分钟通气 12 16次即可。 直流电非同步除颤 因为心脏骤停的直接原因最常见的是心室颤动，约占80%的病例。所以有人主张 “ 盲目除颤 ” ，即不经气管插管等措施，一经判定为心脏骤停，立即除颤。但有的学者不同意这样做。理由是虽然心室停搏或心电 -机械分离属于少数导致心脏骤停的直接原因，除颤对这类病人并无好处，反而损伤心肌。应尽快明确心脏骤停的直接原因。然后决定采取适当方法。 直流电非同步除颤 电击前应先静脉注入 5 10mg/kg的溴苄胺（ Bretylium tosylate）。 溴苄胺在提高心室肌纤颤阈值方面有明显的效果，可以增加除颤成功率，所以宜把它作为除颤前常规用药。 直流电非同步除颤 除颤电极上要涂抹一厚层导电糊，或用盐水浸湿的方纱布分别铺在除颤电极接触病人胸壁间，可防止灼伤胸壁皮肤。 除颤电极不分正、负，一般安置在病人心脏长轴两端。 直流电非同步除颤 单相波形电除颤 :电击量首次可用 200J。第 2次电击电量应增至 300J。如仍未成功，可再进行第 3次电击，用电量为 360J。这是目前公认的最大电击量。 双相波电除颤 :使用 150 J即可有效终止院前发生的室颤 直流电非同步除颤 如室性颤动为细颤，应立即静注 0.1%肾上腺素1ml，使变成粗颤，然后电击，方有可能收效 。 建立静脉通道 即使心搏经 BLS和 ALS的最初措施得以恢复，亦需用药物纠正和协调体内器官的功能和相互间的平衡，并且可以避免再灌流的损伤。 静脉穿刺一时发生困难 ,此时如已气管插管 ,可用吸氧导管 ,将稀释 (用 10ml等渗盐水 )后的药物直接注入通气管。肺内吸收很快，完全可以满足要求。 建立静脉通道，最好用留置硅胶管，并且应建立两条通道。不得已时，可作静脉切开。肌内注射无效。 BLS-CPR时的第一线药 （一）肾上腺素 为肾上腺能 受体和 受体的兴奋剂，对两种受体几乎具有相同程度的作用。肾上腺素可以加速心率，中等程度地加强心肌收缩，并增强周围血管阻力。 心脏骤停后，肾上腺素是第一个经静脉注射（或稀释后，由气管内注入）的药物。因为它有助于增加心肌和脑组织的血流量，并可以改变细室性颤动为粗室性颤动，以利电除颤。 剂量： 0.1%肾上腺素 0.5 1.0mg，静注；如已作气管插管，可用 10ml等渗盐液稀释后经气管注入。 5min后，可以重复。 BLS-CPR时的第一线药 （二）阿托品 为抗副交感剂，用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作用，加速窦房率和改善房室传导。 剂量：静脉即注 1.0mg, 5min后可重复。亦可经气管注入。 注意 如心搏已恢复，心率又较快，就不宜用阿托品，特别是急性心肌梗死的病人。因加速心率，可以加重心肌缺血，扩大梗死面积。 BLS-CPR时的第一线药 （三）溴苄胺 临床证明具有较高的转复率，并可以防止室颤复发。因此最近美国心脏病学会已把它列为治疗室颤的首选药。 剂量：溴苄胺， 5 10mg/kg，静注，不必稀释。注入后，即进行电击除颤。如未成功，可重复。每 15 30min给 10mg/kg，总量不超过 30mg/kg。 注意事项 ：溴苄胺最初从肾上腺能神经末梢释放去甲肾上腺素，但 20 30min后，可发生阻断肾上腺能的作用。此外，它不能用于治疗室性早搏，它本身偶可致室性早搏。 BLS-CPR时的第一线药 （四）利多卡因 这是用于处理急性心肌梗死并发多发性室性早搏时的首选药，也是用于处理室性颤动的第一线药物。 剂量：利多卡因 1 2mg/kg，静注，速度不宜超过50mg/min。也可由气管给药。 ALS或 CPR已获初步效果时的用药 （一）碳酸氢钠 经过 CPR、电除颤等以后，血气分析发现有严重的代谢性酸中毒，可考虑用适量的碳酸氢钠，以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。 剂量： 1.0mmol/kg（ 5%的溶液， 1ml=0.6mmol），静脉点滴较好。 目前认为在复苏的最初 10min以内，不宜使用碳酸氢钠。 ALS或 CPR已获初步效果时的用药 （二）多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，与去甲肾上腺素有类似的作用。常与间羟胺联合应用于 CPR后心脏搏动已恢复，但尚不能保持正常血压时。 剂量： 2 20 g/(kgmin)，静脉点滴。可用静脉输液泵调整剂量，从较小量开始，达到理想的程度。 ALS或 CPR已获初步效果时的用药 （三）间羟胺（阿拉明） 是人工合成的拟交感剂。它主要升高平均血压，对脑供血有利。常与多巴胺合用。 剂量： 2 5mg,静脉注射， 10 15min可重复，或取20 100mg间羟胺加于 5%葡萄糖 500ml中静滴。 ALS或 CPR已获初步效果时的用药 （四）去甲肾上腺素 是强有力的 受体兴奋剂，增加周围血管阻力（收缩周围小动脉）。 它适用于感染性休克引起的 “ 低阻性休克 ” （所谓暖休克），不适用于低容量休克。在 CPR后，心搏恢复，血压低，而周围阻力从临床检查看并不高，可小量使用。静脉点滴 8 g/min（选择较粗的静脉，防止溢出血管外）。不宜增大剂量，因为它收缩肾脏小动脉，严重损害肾功能，并可致急性肾功能衰竭。 剂量：加 1mg去甲肾上腺素於 5%葡萄糖液 250ml或低分子右旋糖酐液，使配成 16g/ml的溶液，最好用输液泵给药。注意肾功能变化。 （五） 复苏所用的液体 静脉给液除了维持通道，以利给药，扩充血容量是很重要的目的。 为了维持静脉通道，可用 5%葡萄糖液。 扩容：宜用胶体液，如代血浆或冻血浆，也可用 Ringer液或 5%葡萄糖氯化钠液。低分子右旋糖酐有时也可用于改善微循环功能和扩容。 （六）用于改善心脏功能的药物 1多巴酚丁胺 受体兴奋剂。与硝普钠联合使用时，有协同作用。 剂量： 2.5 20 g/(kgmin)，静脉点滴，用输液泵调整剂量，由较小剂量开始。 2硝普钠 同时扩张周围动、静脉，降低心脏的前、后负荷，从而增加心排出量。 剂量： 0.5 1.0g/(kgmin),静脉点滴，应该用输液泵，从小剂量开始，调整到所需剂量。输液器及滴管均应用黑布或黑纸包裹避光。 3硝酸甘油 主要为扩张静脉，降低心脏的前负荷。而冠脉灌注增加，从而改善心脏功能。 剂量： 10g/min，静脉点滴，使用输液泵，每 3 5min增加5g/min，直至所需速度，最大剂量为 200g/min。 （七）利尿剂 速尿较适用于治疗肺水肿和脑水肿。同时速尿亦可通过血管扩张作用，降低心脏前负荷。对心脏的作用在静脉用药后 5min即可开始，而利尿作用则约 20min后开始。 剂量：静脉一次注入 20 40mg，如无效， 15min后可加大剂量再次静脉注入。 （八）强化治疗脑复苏的药物 多年临床实践已总结出脑复苏是抢救心脏骤停成功的关键。脑复苏虽然有多方面措施，药物是很重要的，但目前尚属实验室和临床观察阶段，还没有一种药物作为脑复苏或心、肺、脑复苏的常规用药。 目前较受重视的药物 ： 异搏定 消炎痛、前列环素 Fe2+螯合剂 氧游离基清除剂 复苏有效指标 瞳孔变化 :由大变小、对光反应恢复 自主呼吸恢复。 扪及大动脉搏动，血压维持在 8.0kPa(60 mmHg)以上 皮肤颜色转红，眼睫毛反射恢复 复苏失败的原因 （ 1）现场抢救不够及时，运送医院途中，CPR未有效地继续。 （ 2）技术错误，按压部位不正确，按压力量不足，按压次数过少或过多。 （ 3）病人呼吸道堵塞。 （ 4）气胸。 （ 5）病人心脏原安装人工瓣膜，胸外按压打不开人工瓣膜。 （ 6）心包腔内大量积液。 （ 7）病人胸廓明显畸形。 持续生命支持 持续生命支持也称后期复苏，是以脑复苏为核心进行抢救和治疗 主要任务 :在上述阶段的 CPR抢救结果使自主循环稳定的基础上，围绕脑复苏进行治疗。 病情估计 要判断心搏或呼吸停止的原因，采取对因措施，并决定是否继续抢救。 病人能否生存并全面恢复意识和活动能力主要取决于下述条件： （ 1）所受打击的严重程度以及心跳停搏的时间长短； ( 2）初期复苏或基础生命支持是否及时、得当； （ 3）后期脑复苏是否及早进行并具有高质量。任何后期复苏处理都不能改变最初的损害，只是消除或减轻生命器官在重新获得血流灌注和氧供应后所发生的继发性改变。 加强监测治疗 任一脏器功能衰竭将影响其他脏器的功能 : 低血压、 低氧血症、 高碳酸血症、 重度高血压、 高热 感染、 肾衰 （一）维持循环功能 严密监测 : ECG、 BP、 CVP CVP不超过 1.18Kpa(12cmH2O)，尿量为 60ml/h 心率 120次 /min，可静注西地兰 0.2-0.4mg。 （二）维持呼吸功能 确保气道通畅及充分通气、供氧是非常重要的措施 气管插管是最有效、可靠又快捷的开放气道方法 复苏后 72小时病人仍处昏迷、咳嗽反射消失或减弱，应考虑行气管切开，以便于清除气管内分泌物 目标 : 使动脉血 Pa13.33Kpa（ 100mmHg），PaCO2保持在 3.33-4.67Kpa(25-35mmHg) （三）防治肾功能衰竭 肾功能不全主要表现 : 氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴少尿或无尿 主要措施： 补足血容量，增加心肌收缩力 血管扩张药 : 小剂量多巴胺（ 3ug/kg/min）静滴 渗透性利尿剂 :通常用 20%甘露醇 . 出现少尿或无尿肾衰时，甘露酸要慎用 , 速尿是高效、速效利尿剂可防治脑水肿 （四）防治胃肠道出血 应激性溃疡出血是复苏后胃肠道的主要并发症。 对肠鸣音未恢复的病人应插入胃管，行胃肠减压及监测胃液 PH值。 常规应用抗酸药和保护胃粘膜制剂，一旦出