水电解质及酸碱代谢失衡患者的护理

第二章 水、电解质及酸碱代谢失衡,第一节 概述第二节 水电解质平衡失调第三节 酸碱平衡失调第四节 水电解质和酸碱代谢失衡患者的护理,第一节 概述,一、体液的组成、含量及分布,1、主要成分：水、电解质,2、含 量：男性女性,儿童成年老年,瘦人肥胖人,液体总量： 男 60% 女 50-55% 新生儿 80%,体液分布：,体液,细胞内液（40 %）,细胞外液（20%）,血浆（5%）,组织间液（15 % ）,功能性细胞外液,非功能性细胞外液,人体体液分布的三个间隙：,第一间隙：细胞内液 细胞进行物质代谢的主要场所,第二间隙：功能性细胞外液（组织间液与血浆） 具有快速平衡水、电解质的作用,第三间隙：非功能性细胞外液（胸腔液、心包液 、腹腔液、脑脊液、关节液等） 对体液平衡作用小且慢但病理情况下例外,主要电解质成分：细胞外液： 主要阳离子：Na+(135-150mmol/L) 主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质细胞内液： 主要阳离子： K+(3.5-5.5mmol/L) ,Mg2+ 主要阴离子：HPO4-，蛋白质渗透压： 细胞内、外液相等 290-310mmol/L,二、体液平衡与调节,1、水平衡与调节 正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡,2、电解质平衡与调节,钠（Na）,来源：食盐,排出：肾脏（主要）、汗液、粪便,需求量：6-10g/d,特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排,来源：食物（蔬菜等）,钾（K）,特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排,需求量：3-4g/d,排出：肾脏（主要）、粪便,3、体液平衡与调节 主要通过神经内分泌系统进行调节 1）渗透压调节系统水分细胞外液渗透压下丘脑-垂体-血管升压素系统 口渴中枢抑制 血管升压素分泌 饮水 肾小管对水的重吸收 尿量,2、容量调节系统肾素-醛固酮系统 细胞外液 肾素分泌 血管紧张素 收缩血管 醛固酮分泌 促进远曲小管和集合管对水、纳的重吸收和K+的排出 尿量减少、细胞外液增加 循环血量增加血压回升,下丘脑-垂体后叶-血管升压系统恢复和维持体液渗透压肾素-醛固酮系统恢复和维持血容量,三、酸碱平衡与调节,人体正常PH值： 7.35-7.45,缓冲系统：,HCO3-/H2CO3 (主要) HPO42-/H2PO4-当HCO3-/H2CO3 保持于20:1时，血浆pH值持续于正常水平,通过排出CO2来调节酸碱平衡。延髓的中央化学感受器对脑脊液中CO2和pH变化极为敏感。机体缺氧时，延髓化学感受器受抑制，而位于颈动脉体和主动脉体的周围化学感受器兴奋，肺排出CO2增加，动脉血二氧化碳分压降低，血浆H2CO3浓度得以调节,肺,肾是酸碱平衡调节的最重要器官，通过排出固定酸和过多的碱性物质以维持正常的血浆HCO3-浓度，保持pH稳定调节机制： 排H+ HCO3-重吸收 分泌NH3和H+，二者结合形成NH4+ Na+-H+交换、Na+-K+交换，排出H+,第二节 水、电解质平衡失调一、水和钠代谢异常,（一）高渗性脱水定义：又称原发性脱水，指细胞外液失水多于失钠，血钠浓度高于150mmol/l，细胞外液呈高渗状态的脱水。病因：1、摄入水分不足：无法饮水，应用高浓度肠内营养液，静脉注射大量高渗性液体等2、水分丢失过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法等病理生理：脑细胞可因缺水而发生功能障碍。口渴，尿量减少,临床表现：,辅助检查：1、血常规检查：红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容升高2、尿常规检查：尿比重增加3、血生化检查：血清钠浓度150mmol/l治疗原则：1、尽早去除病因2、补液补液种类：低渗液（0.45%氯化钠或5%-10%葡萄糖）补液量：*：根据体重百分比*：按血清钠浓度计算,补水量ml= 血清钠测得值（mmol/l）血清钠正常值(mmol/l) 体重(kg)4,（二）等渗性脱水定义：又称急性脱水或混合性脱水，是指细胞外液中的水和Na+呈等比例丢失，血清钠和细胞外液渗透压均在正常范围，是外科最常见的脱水类型。病因:1、消化液急性丢失：大量呕吐、腹泻和肠漏等2、第三间隙液异常：急性肠梗阻、急性腹膜炎、腹腔内或腹膜后感染等。病理生理：临床表现,早期：恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状丢失占体重的5%：心率增快、脉搏细速、血压不稳或下降、肢端湿冷等血容量 不足的症状丢失占体重的6%-7%：休克，伴代谢性酸中毒；因胃液丢失所致的等渗性脱水，可伴发代谢性碱中毒,辅助检查：1、血常规检查：红细胞计数、血红蛋白浓度和细胞比容明显升高2、尿常规检查：尿比重增加3、血生化检查：血清钠浓度正常4、动脉血气分析：可明确伴有酸、碱平衡失调治疗原则：1、积极治疗原发病：防止体液进一步丢失2、补液：,等渗液（平衡盐溶液、复方醋酸钠平衡盐溶液、等渗盐溶液）,（三）低渗性脱水定义：又称慢性脱水或继发性脱水，是指细胞外液失钠多于失水，血清钠低于135mmol/l,细胞外液呈低渗状态的脱水。病因：1、消化液持续性丢失：长期胃肠减压、反复呕吐、腹泻、肠瘘、慢性肠梗阻等导致大量钠盐丢失。2、大创面渗液：烧伤、手术后广泛渗液。3、医源性因素：长期使用排钠性利尿剂，等渗性缺水或高渗性脱水治疗时，补水过多或未及时补充钠，继发体液低渗。病理生理：,病理生理：,临床表现：低渗性缺水的程度、表现和缺钠量,辅助检查：1、血常规检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容及血尿素氮值均有增高2、尿常规检查：尿比重1.010，尿Na+、Cl-含量明显减少3、血生化检查：血清钠浓度135mmol/L,治疗原则：1、去除病因2、补液轻中度：等渗盐水（生理盐水、5%葡萄糖生理盐水）重 度：先补足血容量（晶体及胶体溶液）然后再输高渗盐水（3%-5%氯化钠溶液）低渗性脱水需补钠量（mmol/l）=正常血钠值（mmol/l）-血钠测得值（mmol/l）体重（kg）0.6（女性为0.5）,二、钾代谢异常（一）低钾血症血清钾浓度3.5mmol/L病因：摄入补足：长期禁食、少食丢失过多：呕吐、腹泻、胃肠道引流、醛固酮增多症、急性肾衰多尿期、应用排钾利尿剂等钾分布异常：K+向细胞内转移、合成代谢增加，代谢性碱中毒等临床表现：肌无力消化道功能障碍：恶心、呕吐、腹胀心脏功能异常,代谢性碱中毒血清钾过低时，机体代偿使胞内K+与胞外Na+和H+发生置换，即胞内移出3个K+，胞外就有两个Na+和一个H+移入胞内，细胞外液中的H+浓度下降，引起碱中毒,3K+,2Na+ 1H+,辅助检查：1、血生化检查：血清钾浓度3.5mmol/l2、心电图检查:T波低平治疗原则：1、病因治疗：积极治疗原发病2、补钾： 原则：不宜过大（ 一日总量不超过6.0-8.0g） 不宜过高（浓度 0.3%） 不宜过快（每分钟不超过60-80滴，严禁静脉推注） 见尿补钾（尿量超过40ml/h方可补钾）,（二）高钾血症： 血清钾5.5mmol/l病因：1、排出减少：急性肾衰、肾炎等引起的尿少；应用保钾利尿剂2、摄入过多：输入大量库存血和静脉补钾过量3、分布异常：溶血、严重挤伤、大面积烧伤等所致的大量组织破坏，细胞内钾离子转移至细胞外。此外，代谢性酸中毒、洋地黄中毒等亦可引起细胞内钾离子的外移临床表现：意识模糊、感觉异常、四肢无力或软瘫、腹胀和腹泻等,辅助检查：1、血生化检查：血清钾浓度5.5mmol/l2、心电图检查：典型的T波高尖治疗原则;限钾抗钾降钾、排钾,第三节 酸碱平衡失调,定义： 是指体内酸性物质积累或产生过多或HCO3-丢失过多所致体内HCO3-原发性减少的一种酸碱失衡。,病因：,1、酸性物质产生过多：严重损伤、腹膜炎、高热或休克时，机体分解或无氧代谢增强，产生大量的酸性物质，如乳酸、酮酸等。,2、碱性物质丢失过多：腹泻、胆瘘、肠瘘等疾病导致大量碱性消化液丢失。,一、代谢性酸中毒,临床表现：,轻症时,为原发病的表现,重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，昏迷等,辅助检查：1、动脉血气分析：血液pH值、HCO3-降低2、血生化检查：血钾升高,3、H+排出减少 ；肾功能不全、醛固酮缺乏、应用肾毒性药物患者，内源性H+的排出减少,4、酸性物质摄入过多：应用氯化铵、盐酸精氨酸等酸性药物治疗的患者,（2）重 度：HCO3- 10 mmol/L立即补碱性液,临床常用5%碳酸氢钠溶液，首次输入100-250ml，观察2-4h，再根据血气分析和血浆电解质检验结果，制定后期治疗方案。,注意事项：、防止低钙血症 、注意补钾,治疗原则,1、消除诱因和处理原发病,2、纠正代谢性酸中毒,（1）轻中度：血浆HCO3- 为16-18mmol/L无需给碱性液,二、代谢性碱中毒,是指体内HCO3-原发性增多所致的一种酸碱失衡,病因：,1、胃液丢失过多：反复呕吐、长期胃肠减压致H+、Cl-大量丢失,2、碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库血后血中抗凝剂转化为HCO3-,3、低钾血症：钾缺乏时，由于细胞内外K+-Na+、H+-Na+交换增加，细胞外液中H+向细胞内转移，HCO3-相对过剩,4、应用利尿剂：呋塞米和依他尼酸等抑制近曲小管重吸收，排出Cl-增多，而重吸收Na+和HCO3-增多，形成高氯性碱中毒,临床表现,轻度：无明显表现,中度：谵妄、精神错乱或嗜睡等,重度：昏迷，伴低钾、脱水的临床表现,治疗原则：,1、病因治疗,2、纠正碱中毒：纠正不宜过快，一般不要求完全纠正,轻度：补充等渗盐水、钾等，以恢复细胞外液容量，调动机体自身代偿,重度：血浆pH7.65,血浆HCO3-为45-50mmol/l，可用0.1mmol/l稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液治疗。每4-6h监测血气分析及电解质的变化，并根据结果及时调整方案。,盐酸精氨酸溶液可导致高钾血症，应用时要密切监测心电图和血钾浓度,三、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒：是指肺泡通气及换气功能减弱，体内产生的CO2排出受阻，导致血PaCO2增高，引起高碳酸血症。,病因：,1、肺通气不足：全身麻醉过深、呼吸机使用不当、喉或支气管痉挛、急性肺气肿、严重气胸、胸腔积液等,2、肺换气功能障碍：慢性阻塞性肺疾病、肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等,临床表现,轻度：胸闷、气短、呼吸困难,重度：发绀、头痛、血压下降、谵妄、昏迷等。严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。酸中毒加剧时，可伴发高钾血症，并可诱发心律失常和心室纤颤,辅助检查,血气分析：急性呼吸性酸中毒血液pH值明显降低、 PaCO3增高。慢性呼吸性酸中毒。血液pH值正常、HCO3-稍增高、PaCO3增高,血生化检查：血清钾升高，血清氯降低,治疗原则：,1、积极治疗原发病,2、改善通气和换气功能：吸氧，必要时行气管插管，应用呼吸机时，及时调整其各项参数，促使CO2排出,四、呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒是指肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致PaCO2降低而引起的低碳酸血症,病因,凡能导致肺过度通气的因素均可诱发呼吸性碱中毒，如创伤、感染、剧烈疼痛、癔症、高热、低氧血症、吸氧浓度过高、呼吸机辅助通气过度等,临床表现：,慢性：通常无明显症状,急性：呼吸急促、眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤、手足抽搐及Trousseau征阳性，常伴心率加快。危重患者一旦发生呼吸性碱中毒，提示预后不良,辅助检查：,血气分析：血液pH值增高、H2CO3降低、PaCO2和HCO3-下降,治疗原则：,1、积极治疗原发病,2、纠正呼吸性碱中毒：呼吸时用纸袋罩住口鼻以减少CO2的排出，或吸入含CO2的混合氧气，以提高血浆H2CO3的浓度，减轻酸中毒,第四节 水、电解质和酸碱代谢失 衡患者的护理,一、护理评估,1、健康史及其相关因素：评估有无导致水、电解质和酸碱代谢失衡的各种原发疾病和诱因,2、身体状况,（1）局部表现：有无口渴、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低等脱水征象；有无肌肉张力及运动改变，恶心、呕吐、腹胀等钾代谢异常表现；有无呼吸加深、加快，颜面、口唇颜色改变等代谢性酸中毒的特征性表现,（2）全身表现：有无血压、脉搏、呼吸等生命体征改变，有无意识障碍、休克、昏迷等征象,（3）辅助检查：动态观察血常规、尿常规、心电图、血生化、动脉血气分析的变化情况,3、心理-社会状况：评估患者和家属对疾病及其伴随症状的认知程度、心理适应能力以及经济承受能力等,护理诊断：,1、体液不足或过多,2、有皮肤完整性受损的危险,3、有受伤的危险,4、活动无耐力,5、潜在并发症,6、低效性呼吸形态,7、意识障碍,护理目标：,1、患者体液恢复至平衡状态,2、患者皮肤完整，未发生溃破和褥疮,3、患者认知受伤危险，并能采取有效预防措施，未发生受伤现象,4、患者活动耐力得到加强,5、患者未出现心律失常和心搏骤停等并发症,6、患者能维持正常的气体交换形态,7、患者意识清楚，认知力和定向力恢复,护理措施：,1、原发病治疗和护理,2、液体疗法,（1）定量（输液总量）生理需要量已经丧失量额外丧失量,1）生理需要量,每日水的生理需要量估算:,1.公式计算法,体重的第一个10kg100ml/(kg.d)+体重的第二个10kg50ml/(kg.d)+其余体重20ml/(kg.d),大于65岁或心脏疾病患者，实际补液量应少于计算所得量；婴儿的体液量与体重之比高于成人，故所需的水量也较大,2）已丢失量：,指在制定补液计划前已经丢失的体液总量,需补充的液体量为体重的轻度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。,按脱水程度补充:,按血细胞比容计算：,补水量=血细胞比容上升值/血细胞比容正常值体重（kg）0.25,要求：在体液疗法开始后48h内补足，第一日补估算量的1/2，第二日再补给剩余的1/2,3）继续丢失量：,又称额外丢失量，指在治疗过程中继续丢失的体液量，包括外在性和内在性两种。,外在性失液：即体液丢失在体外，根据不同部位与途径丢失体液的性质，尽可能等量、等质补充。,内在性失液：如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因此须根据病情变化估计补液量；体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg;成人体温达40，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1200ml。,（2）定性,高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水补充等渗盐溶液。严重代谢性酸碱失衡，需碱性或酸性液体纠正,（3）定时,若各器官功能良好，应按先快后慢的原则进行补液,第一个8h：补充总量的1/2,剩余1/2总量在后16h内匀速输入,下列情况需要控制输液速度：老年人、小儿有心肺疾病患者液体中含有特殊药物，如钾、洋地黄类药物等葡萄糖最高生物利用率是0.5g/(kg.h)，若过速、过量可引起渗透性利尿，加重脱水,补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢，见尿补钾，量大交替 盐、糖、碱、胶、钾,（4）病情观察：,1）记录液体出入量：准确记录24h液体出入量，为制定和调整输液方案提供重要的参考指导,2）疗效观察,生命体征的改善情况脱水征象，如口渴、皮肤弹性下降、眼窝内陷等表现的恢复情况精神状态，如乏力、萎靡、烦躁、嗜睡等症状的改善情况辅助检查：各项检查结果是否改善,观察输液的不良反应：患者出现心率过快、颈静脉怒张、呼吸短促、咳血性泡沫痰、两肺有湿罗音等表现，可能发生心力衰竭与肺水肿，应立即停止输液或减慢输液速度输液过程中患者突发寒战、高热、恶心等，多为输液反应，应配合医生对症处理及减慢输液速度或停止输液,3、维持皮肤和黏膜的完整性,加强观察预防压疮预防口腔炎,4、减少受伤的危险,严密监测血压建立适当且安全的活动模式加强安全防护,5、钾代谢紊乱患者的护理,（1）观察病情，去除病因：加强血钾水平的动态监测控制病因或诱因，含钾高的食物：肉类、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等,（2）控制血清钾在正常水平,（3）增加患者活动耐受力,（4）并发症的预防和急救：严重钾代谢紊乱的患者易发生心脏停搏，应严密监测心电图。患者一旦出现心律失常等异常，应立即通知医师，并积极配合治疗，若发生心搏骤停，则应做好心肺复苏的急救和护理措施,6、酸碱代谢异常患者的护理,维持正常的气体交换形态促进患者神志的恢复预防并发症原发病治疗,7、健康指导高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分，最好饮用含盐饮料有禁食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡患者，应及早就诊和治疗长时间禁食者、长期控制饮食摄入折或近期行胃肠道引流者，应注意及时补钾，以免发生低钾血症,肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂的患者，应限制含钾食物和药物的摄入，并定期复诊和监测血钾浓度，以免发生高钾血症重视易导致酸碱代谢异常的原发疾病和诱因的治疗,护理评价患者体液量是否恢复正常，尿比重是否下降或维持在正常范围，脱水症状和体征是否得到改善患者皮肤是否完整，是否发生皮肤破损或褥疮患者有无受伤，能否掌握预防受伤的有效措施,患者血清钾是否恢复正常，能否耐受正常活动患者有无出现心律失常、心搏骤停等并发症患者有无出恢复正常的气体交换形态患者神志、定向力和认知力是否恢复正常,1幽门梗阻病人的持续性呕吐可造成 A.低氯高钾性碱中毒 B.低氯高钾性酸中毒 C.低氯低钾性酸中毒 D.高氯低钾性碱中毒 E.低氯低钾性碱中毒2.下列哪项为高渗性缺水的最早临床表现 A.皮肤弹性降低 B.乏力 C.口渴 D.烦躁 E.口腔黏膜干燥3对一个术后禁食的成年病人（无其他体液平衡失调），每日静脉输液总量至少为 A. 1500