床旁超声在急危重症诊治中的应用.ppt

床旁超声在急危重症诊治中的应用 功能科黑冬梅 床旁超声在急危重症诊治中的应用 床旁超声在急危重症诊治中的应用 我是看得见的 听诊器 急诊超声概念及应用范围 严格意义上说急危重症超声检查有别于传统常规超声检查 它应该由急危重症临床医生在第一时间完成 主要针对急危重症患者有重点 有目的 快速 反复地在床旁进行超声检查 并依据检查结果及时作出或调整临床诊疗决策 主要应用于心脏 大血管 肺部 胸 腹部检查及有创操作的引导 随着床旁超声应用的普及 其适用范围还将不断拓展 胸 腹部 针对创伤患者的FAST FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma 检查是急危重症超声初期应用于临床的雏形 最早是由外科医生针对创伤患者的胸 腹腔是否有积液 积血 进行的重点 快速的床旁超声检查 主要通过对创伤患者两侧胸腔 心包腔 腹腔 肝肾间隙 脾肾间隙 快速检查 判断有无液性暗区 积液 积血 随着床旁超声检查的普及发展又加上了两侧结肠旁沟 盆腔 称为eFAST检查 FAST检查的拓展 随着床旁FAST检查的进一步普及 FAST检查不再局限于自体腔内是否有积液 积血 拓展为更为广泛有目的的超声评估 针对颜面部眼部损伤的患者 观察眼球及球旁附属有无出血 异物 视网膜脱落等 针对胸腹部损伤的患者进行的eFAST检查及心 肺 大血管超声检查 筛查是否存在亟需处理的心 肺 腹部急症 如张力性气胸 大量胸腔 心包腔积液 心包填塞 腹主动脉损伤 胸 腹腔出血等 FAST检查的拓展 肺超声检查在呼吸系统疾病评估中的应用 热门肺超声检查的应用突破了超声不能检查肺脏的传统观念 大大拓展了急危重症超声应用的范围 肺超声有十个基本超声征象 胸膜线 胸膜滑行征 沙滩征 排除气胸 肺点 气胸 A线 B线 肺间质性渗出病变 胸腔液性暗区 胸腔积液 碎片征和肝样变肺组织 肺实变 肺搏动和支气管充气征 区分肺不张和肺炎性实变 FAST检查的拓展 针对颅脑损伤患者筛查颅内结构是否有异常 有无继发性出血 利用经颅多普勒 TCD 可评估脑组织血流灌注情况 针对多发伤患者 筛查全身长骨是否有骨折等等 床旁超声在心脏 血管急危重症中的应用 一 心脏 常用探查部位有胸骨旁 心尖 剑突下 胸骨上窝1 心包腔 心包积液 心包填塞 心包积液量化评估LVPW后厚mmRVAW之前厚 积液量ml微量 20 15 500 床旁超声在心脏 血管急危重症中的应用 2 室壁运动异常评估 室壁运动不协调运动幅度减低 收缩期增厚率50 床旁超声在心脏 血管急危重症中的应用 3 左室收缩功能异常 左室内径变化率及室壁增厚率过高或过低 正常25 30 二尖瓣尖至室间隔距离EPSS 8mm 正常 5mm 短轴缩短率FS 25 正常25 45 射血分数EF 50 正常50 70 床旁超声在心脏 血管急危重症中的应用 4 左室充盈减少 舒张功能减低 E A 1Ea Aa 1左室舒张末期前后壁几乎紧贴呈 亲吻征 提示左室充盈不佳 见于低血容量性休克5 右室扩大 室间隔异常 右室扩大 室间隔从右室偏向左室 胸骨旁短轴切面 左室呈 D 形 为肺栓塞间接征象 很少能在主肺动脉及左 右肺动脉分支内直接探查到栓子这样的直征象 床旁超声在心脏 血管急危重症中的应用 你的我不仅能听到 更能看到 正常超声心动图报告1 超声测值 AO25mm 40mm LA31mm 40mm LVIDd41mm 55mm LVIDs24mm 36mm IVS8mm 8 11mm LVPW9mm 8 11mm RV18mm 20mm RA横径31mm 40mm PA21mm 25mm EDV75mlESV20mlSV55mlEF73 50 70 FS41 25 HR61次 分 60 100次 分 CO3 3L 分 3 5 8L 分 以岭医院 正常超声心动图报告1 二维及M型超声表现 主动脉及主肺动脉内径正常 各房室腔形态大小正常 房室间隔连续 室间隔与左室后壁厚度及运动幅度正常 各瓣膜形态启闭正常 心包腔未见异常回声 正常超声心动图报告1 彩色多普勒表现 CDFI 舒张期可见小股血流经肺动脉瓣口反流入右室 收缩期可见小股血流经二 三尖瓣口反流入左 右房 PW 二尖瓣血流频谱E峰流速约0 74m s A峰流速约0 39m s E A 1TDI 二尖瓣环Ea峰速度17cm s Aa峰速度12cm sEa Aa 1 正常超声心动图报告1 超声提示 心内结构及血流未见异常左室功能正常 超声观察急性心肌梗塞并发室间隔穿多发穿孔一例 患者刘金英女60岁 于2017年10月2日11 26因突发胸闷痛 大汗16小时来院就诊 门急诊行心电图及心脏超声检查结果如下 窦性心动过速123次 分V1 V6导联深大Q波 ST段抬高0 3 0 6mv 左室稍大 左室壁运动节段性异常 心尖部膨隆室壁变薄 主动脉瓣 二 三尖瓣轻度反流左室功能减低 射血分数EF35 刘金英心电图2017 10 211 26 刘金英超声心动图报告2017年10月2日 超声测值 AO30mm 40mm LA30mm 40mm LVIDd58mm 55mm LVIDs48mm 36mm IVS9mm 8 11mm LVPW9mm 8 11mm RV19mm 20mm RA横径28mm 40mm PA23mm 25mm EDV165mlESV108mlSV58mlEF35 50 70 FS17 25 HR117次 分 60 100次 分 CO7 2L 分 3 5 8L 分 以岭医院 刘金英超声心动图报告 二维及M型超声表现 主动脉及主肺动脉内径正常 左室稍大心尖部膨隆圆钝 室壁变薄约4mm 余房室腔形态大小正常 房室间隔连续 室间隔厚度正常 中下段运动幅度减低 余室壁厚度及运动幅度正常 各瓣膜形态启闭正常 心包腔未见异常回声 刘金英超声心动图报告 彩色多普勒表现 CDFI 舒张期主动脉瓣口见反流血流 收缩期二 三尖瓣口见反流血流PW 二尖瓣血流频谱E峰流速约1 0m s A峰流速约1 4m s E A 1TDI 二尖瓣环Ea峰速度6 9cm s Aa峰速度12cm sEa Aa 1 刘金英超声心动图报告 超声提示 左室稍大左室壁节段性运动异常左室心尖部膨隆室壁变薄主动脉瓣轻度反流二 三尖瓣轻度反流左室功能减低 超声观察急性心肌梗塞并发室间隔穿孔一例 门诊以冠心病 急性心梗 心力衰竭收入院 入院西医诊断 1 冠心病急性广泛前壁心梗陈旧下壁心梗心力衰竭2 高血压3级 很高危 3 陈旧性脑梗 超声观察急性心肌梗塞并发室间隔穿孔一例 入院后即行急诊CAG PCI手术 心内科常规治疗 患者于10月3日复查超声 射血分数正常 确认左室壁瘤形成 左侧胸腔发现积液 10月4日复查超声 双侧胸腔出现积液 右侧大量 左侧少量 于2017年10月10日0 50出现憋喘 不能平卧 心电图无明显变化 于12 52行床旁心脏彩超检查示左室壁瘤形成 室间隔中下段2处穿孔 孔径分别为11mm 9mm 下肢深静脉彩超示右下肢深静脉血栓形成 刘金英超声心动图报告2017年10月10日 超声测值 AO31mm 40mm LA34mm 40mm LVIDd49mm 55mm LVIDs32mm 36mm IVS9mm 8 11mm LVPW9mm 8 11mm RV22mm 20mm RA横径32mm 40mm PA23mm 25mm EDV110mlESV41mlSV70mlEF63 50 70 FS34 25 HR91次 分 60 100次 分 CO6 3L 分 3 5 8L 分 以岭医院 刘金英超声心动图报告 二维及M型超声表现 主动脉及主肺动脉内径正常 左室稍大心尖部局部膨隆圆钝 向外膨出 室壁呈矛盾运动 余房室腔形态大小正常 房室间隔厚度正常 中下段及左室前壁运动幅度低平 余室壁厚度及运动幅度正常 各瓣膜形态启闭正常 心包腔未见异常回声 刘金英超声心动图报告 彩色多普勒表现 CDFI 舒张期主 肺动脉瓣口见反流血流 收缩期二 三尖瓣口见反流血流 室间隔中下段可见2股血流自左向右过隔血流 流速分别为3 59m s 3 56m s 彩流宽度分别为11mm 9mm PW 二尖瓣血流频谱E峰流速约1 4m s A峰流速约1 2m s E A 1 刘金英超声心动图报告 超声提示 左室壁节段性运动异常左室心尖室壁瘤形成室间隔2股过隔血流 穿孔 2处 主动脉瓣轻度反流二 三尖瓣轻度反流左室功能收缩功能正常舒张功能减低 心肌梗塞常见并发症 1 室壁瘤 局部室壁膨出伴矛盾运动2 室壁破裂穿孔 室间隔穿孔多在近心尖部3 二尖瓣反流4 左室壁血栓形成5 右心室梗死 右室扩大伴三尖瓣反流及室壁运动异常 6 心包腔积液 多见于急性心肌梗塞 小结 患者自2017年10月2日来院就诊 10月24日因病情危重 家属拒绝有创抢救自行出院 在其住院的22天中 共行9次心脏超声检查 4次胸腔彩超检查 先后确诊左室壁瘤形成 胸腔积液 室间隔穿孔等 随时观察心内结构 室壁运动 特别是心功能的情况 评估胸腔积液量的多少 为临床评估病情 制定和调整治疗方案提供依据 在第五次心脏超声复查过程中观察到心肌梗塞最为常见的危险并发症 室壁穿孔 内科治疗面临反复心衰 感染难以控制 心脏破裂猝死随时可能发生 下肢血栓形成 又面临肺栓塞风险 小结 由于患者入院即已心衰 并发室间隔穿孔后血流动力学发生急骤改变 循环系统功能迅速恶化 呈现心源性休克 肺静脉压升高 多脏器功能减退 体液平衡失调等 患者病情危急 预后极差 由于事先观察到室间隔多发穿孔这一高危病变 掌握了影响患者血流动力学改变的原因 对患者预后有了充分的评估 有理有据与患者家属沟通 建议转至心胸外科治疗 得到家属的理解 虽然患者家属拒绝转诊 但风险已充分知晓 可以避免不必要的误解和纠纷 床旁超声在心脏 血管急危重症中的应用 二 血管 主要观察心内主动脉 主动脉弓 腹主动脉有无夹层 有无真性 假性动脉瘤观察血管及切面 左室长轴切面观察主动脉根部 窦部 升主动脉胸骨上窝长轴切面观察主动脉弓及部分降主动脉腹部长轴 短轴切面观察腹主动脉 髂动脉等 动脉瘤的分类 动脉瘤分类 真性动脉瘤 动脉管腔局限性扩张假性动脉瘤 各种创伤所致动脉管壁破损夹层动脉瘤 动脉内中膜撕裂 一 真性动脉瘤 真性动脉瘤 动脉管径局限性增宽或其与远侧动脉外径之比大于1 5 1 原因 多为动脉粥样硬化引起动脉管壁弹性减弱所致局部管腔扩张动脉瘤可发生于全身各部 大部分好发于肾动脉分叉以下腹主动脉水平 外科及介入治疗的指征 腹主动脉瘤外径大于 50mm 骼动脉瘤 30mm具有自发破裂的危险 应作为外科或支架介入干预的指征 一 真性动脉瘤 腹主动脉瘤常合并附壁血栓形成 血栓呈同心圆或偏心性层状分布于扩张的动脉壁上 这种血栓是远端动脉梗阻的重要原因 由于血栓的存在 动脉瘤的外径比内径大得多 因此血管造影通常低估动脉瘤的大小 而小动脉瘤通常不形成明显的血栓 动脉瘤内的血栓不易机化 其大小与动脉瘤破裂不相关 若血栓发生液化形成新月状无回声时易误诊为夹层动脉瘤或假性动脉瘤 病例1 刘继安男67Y因腹部剧痛于2016 11 25来我院就诊 彩超检查所见 升主动脉起始段 部分主动脉弓部及降部 腹主动脉上段管腔及血流未见明显异常 腹主动脉下段管腔局限性增宽 长约130mm 最宽处约47mm 内可引出动脉频谱 其上下管腔连接处显示欠清晰 该段管壁变薄 管壁见61x14mm半环状中低回声附着 较厚处约16mm 管腔内未见明显膜状回声 超声提示 腹主动脉下段局限性扩张并附壁血栓形成 真性动脉瘤主动脉夹层待除外 病例2 马平男72岁11 36 耳 2016 8 2410 10彩超检查 腹主动脉下段脐水平管腔局部扩张 范围约75X35mm 扩张段管壁可见中等回声附着致管腔变小 腹主动脉真性动脉瘤并血栓形成 病例3 张立志男29岁2016 4 1510 46彩超检查 右肾门区见18X15mm无回声区 CDFI 内见明亮血流信号PW 记录到动脉频谱 肾动脉真性动脉瘤 病例4 郝素珍女6 642016 4 708 11彩超检查 脾静脉不宽 脾门区见29X19mm无回声区 CDFI 内见明亮血流信号与脾动脉相延续 脾动脉真性动脉瘤 二 假性动脉瘤 原因 多有外伤史 如动脉刺伤 挫伤 动脉断裂等 其他还有动脉炎性病变致自发破裂 动脉穿刺或插管及动脉吻合术后因各种原因引起的吻合口部分或全部离断等 二 假性动脉瘤 我科诊断的假性动脉瘤大多为医源性创伤所致 各种血管插管穿刺的误损伤或动脉穿刺拔管后加压处理不当 动脉损伤后血液进入肌肉和筋膜间隙 形成搏动性血肿 血肿中心部分为血液 周围形成凝血块 一段时间之后 凝血块和血肿的周围机化吸收 形成纤维组织外层 这种动脉瘤形态常不规则 绝大部分为偏心性的 即瘤体位于损伤动脉的一侧 病例1 马秀祥男72岁11 203 外科 2015 9 14彩超检查 右侧颈总动脉右前方见57X37X42mm无回声区 与颈总动脉相通 颈总动脉连续中断约3 7mm CDFI 内见涡流血流信号 颈总动脉假性动脉瘤 病例2 李玉敏女82岁2012 9 89 19彩超检查 右腹股沟区距皮7mm深处见75x59X35mm类梭形低无回声不均区 内见不规则中低回声及片状无回声 与后方股动脉相通 股动脉假性动脉瘤 三 夹层动脉瘤 在动脉瘤中夹层动脉瘤是最危重的病变 且多发生于主动脉 因此病情凶险 进展迅速 死亡率极高 应及时诊断并选择适当的治疗用段 血管内支架或动脉置换手术 由于诊断水平的提高 经超声诊断的夹层动脉瘤呈上升趋势 我科已先后诊断10余例 三 夹层动脉瘤 主要病因 是动脉粥样硬化弹性减低 病理变化 是动脉内膜和中膜断裂或撕裂后 在血流的冲击下 动脉中膜分离 即内膜层和中膜被推向管腔侧 外膜及剩余中膜则推向外周侧 形成两个管腔 一个是动脉原有的管腔叫真腔 另一个是动脉壁分离后形成的假腔 真假腔之间的开口为原发破裂口 部分患者伴有继发破裂口 三 夹层动脉瘤 分型 按DeBakey法分为三型 型病变发生于升主动脉 扩展至主动脉弓及降主动脉 最多占60 70 型病变局限于升主动脉 少见 型病变从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始累及降主动脉 病例1 符奎 女72岁2016 10 28彩超检查 主动脉窦部至升部扩张 管腔内见膜状回声漂浮 主动脉夹层 型 病例2 李永生男48岁2015 5 8 08 18彩超检查 腹主动脉中下段管腔内见膜状回声 范围约30mm 将腹主动脉管腔分隔为真假两腔 CDFI 真腔血流明亮 假腔血流暗淡 腹主动脉夹层动脉瘤 病例3 王华男53岁2015 7 308 18彩超检查 腹主动脉下段平水平局部管腔内见膜状回声 管腔分隔为真假两腔 血流速度不同 色彩不同 腹主动脉夹层动脉瘤 病例4 任忠山男71岁2015 4 3013 43彩超检查 升主动脉窦部至弓部扩张 局部和管腔内见膜状回声 动脉夹层 型 病例5 杨宪忠男51岁2014 12 2812 20彩超检查 升主动脉至无名动脉开口近心端管腔内见膜状回声 距升主动脉内侧壁约16mm 升主动脉夹层动脉瘤 型 病例6 路林海男35岁2014 5 2903 51彩超检查 腹主动脉中上段肝左叶后方局部管腔内见长约64mm膜状回声 将腹主动脉管腔分隔为真假两腔 真假腔血流色彩不同 主动脉夹层 型 小结 彩超以其方便 可用于床旁 快捷 报告与检查同步 安全 无辐射 低廉的优势广泛应用于临床 在动脉瘤的诊断方面具有不可替代的优势 它能实时显示动态图像 多切面观察病变及其周围组织结构 提供病变形态 大小及其与周围组织关系 可显