体液失调五年制临床医学外科课件湘雅医学院.ppt

04 56 1 水电酸碱平衡失调的诊断和治疗 04 56 2 勇气号 火星探险车的主要目的是什么 04 56 3 生命起源于充满水的海洋 生命离不开水 04 56 4 陆地因有水而生机盎然 缺水成枯骨 为找水长途跋涉 04 56 5 机体的水电和酸碱环境 外环境内环境 大自然环境细胞周围的体液 血 淋巴 组织间液 皮肤 粘膜 04 56 6 水电酸碱平衡的重要性 是机体内环境的重要组成部分和根本是健康机体生理机能运转的基本条件水电和酸碱失调会构成疾病或使原有疾病更加复杂化重伤病会促使水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更加复杂化 04 56 7 人体含水量表 占体重的 关键在于体形 特别是脂肪和肌肉组织的含量年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织的多少有密切关系 04 56 8 体液的量 分布及其组成 正常成年男性体液分布与交流 细胞外液20 细胞内液40 血管壁 细胞膜 04 56 9 正常水电解质平衡 泵 水60 电解质 保持 皮肤 粘膜 脂保水 交换 消化道 肾 呼吸 皮肤调节 神经 激素 ADH 醛固酮 Na K 04 56 10 神经 Na K OH 兴奋性 肌肉 Mg Ca H 高钾例外 Na Ca OH 心肌兴奋性 Mg K H CantarowTrumper二氏方程式 失衡恶心 呕吐 乏力 心慌 淡漠 紧张 兴奋或抑制 04 56 11 体液分布与交流 40 5 15 交换快 交换慢 生理情况 少脑脊液关节液消化道分泌液汗液等 静脉输液漏出血管外 第三间隙 15 5 40 60 04 56 12 烧伤后组织间隙水肿 第三间隙 04 56 13 体液间隙 生理状况 细胞内液 第一间隙血浆 功能性细胞间液 第二间隙非功能性细胞间液 第三间隙病理状况 第三间隙异常第二 三间隙体液蓄积 构成非功能性细胞外液 04 56 14 细胞内外离子分布差异 细胞外液中最主要的阳离子是Na 142mmol L 主要阴离子是Cl 103mmol L HCO3 24mmol L 和蛋白质 细胞内液的主要阳离子是K 156mmol L 和Mg2 20mmol L 主要阴离子是HPO42 和蛋白质 04 56 15 渗透压 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压晶体渗透压 电解质等形成的渗透压 主要取决于血钠 正常值为280 290mOsm L 约为血钠浓度的2倍 胶体渗透压 蛋白质形成的渗透压 主要取决于白蛋白细胞内液和细胞外液的渗透压相等水的跨细胞膜转运 04 56 16 水的代谢 日需 40ml Kg 2500ml 04 56 17 钠的代谢 食 喝入 04 56 18 水 钠平衡的调节机制 高渗295mOsm kg应激 下丘脑垂体 低血容量 04 56 19 第一节水电平衡失调 水钠代谢失调钾代谢失调钙代谢失调镁代谢失调 04 56 20 一 水钠代谢失调WaterandSodiunMetabolismImbalance 缺乏 脱水等渗性脱水高渗性脱水 高钠血症 Na 150mmol L 低渗性脱水 低钠血症 Na 135mmol L 过多水中毒水钠储留 食盐 含盐饮料 04 56 21 一 脱水 dehydration 1 原因 静脉 口 肾脏 细胞内液 泵 渗透压 细胞外液 04 56 22 2 分类 盐 水 盐 水 正常等渗低渗高渗 Na p 04 56 23 渗透压 溶质粒子对水的吸引力 半透膜 H2O 渗透压的大小与溶质微粒的数量有关 而与其大小无关 H2O H2O H2O H2O H2O 04 56 24 渗透压的计算 溶质粒子形成的 粒子数加起来就是渗透压 血浆胶体渗透压正常值为3 3 3 6kPa 25 27mmHg 血浆晶体渗透压 正常值为280 290mOsm L 04 56 25 低钠血症的原因 创面渗出 静脉 口 肛门 肾脏 肾小管回吸收钠障碍肾衰多尿期休克后Hb尿抗生素其他 细胞内液 泵 细胞外液 04 56 26 1 水分补充不足2 渗透性利尿 Osmoticdiuresis 3 严重全身性感染4 钠摄入过多医源性海水 450 500mmol L 溺水5 休克复苏后机体可交换总钠 TotalexchangeableSodium 高钠血症原因 04 56 27 3 不同类型脱水时水分的走向与临床表现 正常 等渗脱水 高渗脱水细胞脱水 低渗脱水细胞水肿休克 抑制 兴奋 低钠血症 高钠血症 04 56 28 低钠血症的临床表现 Vague Nonspecific胃肠道 神经精神症状多见cellswellingPNa 135mmol L 抑制性表现 细胞膜电位变化 04 56 29 高钠血症的临床表现 PNa 150mmol L 神经肌肉兴奋性表现 肌张力增高烦躁 谵妄 恍惚 惊厥 昏睡 死亡 04 56 30 4 脱水的临床分度与估计 失水占体重的 症状和体症轻2 4口渴 尿少 汗少 一渴二少 中5 9皮肤干 心率快 体位性低血压 干快立倒 重10 15低血压 休克 木僵 昏迷 死亡 低压休忘 根据临床表现估计脱水量 根据血球压积或血钠计算 估计 04 56 31 5 脱水的处理 补水 盐 1 判断脱水的类型 PNa 及程度 先补后查 及时调整2 先纠容量 再纠溶质 已丢补半 再失补全3 高渗补水 低渗补盐 性质难定 等张盐水 丢失量的1 2 基础需要量 额外丢失 输液总量 盐 水 盐 水 正常等渗低渗高渗 含盐饮料 解渴 04 56 32 脱水 补钠量的几个计算公式 脱水水缺乏 升 0 6 体重 kg 1 142 血钠浓度 补钠缺钠mmol数 142 kg 0 6 0 4 先补1 21g 17mmol若PNa 120mmol可给3 NaCl 8ml Kg 或5 NaCl 5ml Kg 1 2 04 56 33 高渗状态时神经系统病理变化 体液高渗 脑细胞皱缩 防护 产生新的渗透分子 谷酰胺天门冬酸液丙酰胺胞浆蛋白 脑细胞含水量接近正常容积复原 脑水肿 等张性水肿 临床治疗不当 控制PNa 速度 10mmol L d 0 5mmol L h GruskinAB 1982QuinnJJ 1993 H2O 04 56 34 二 水过多 Hypervolia 正常 水中毒细胞水肿 水和钠过多钠多于水 细胞脱水 脑 胃肠道 高容量 04 56 35 1 水中毒 水中毒 1 原因 水平衡调节机能不良 04 56 36 3 治疗 处理病因限水 利尿 注意补钾 补高渗钠 慎重 透析 预防 控制输糖水速度与总量 04 56 37 2 水和钠过多 输液过多综合症 肾排水 排钠 细胞外液高渗 细胞脱水 1 原因 心 肝 肾衰时补钠盐过多 2 临床表现 循环负担加重脉大 血压高 颈静脉怒张呼吸负担加重频率快 费力凹陷性水肿细胞外液体重增加恶心呕吐血球压积降低 血钠升高 04 56 38 3 治疗 限制补液强心利尿透析 预防 控制输液速度与总量 04 56 39 居某某 烧伤后肾病综合症严重水肿 影响呼吸循环血液透析4次 拉出7500ml液体 呼吸循环功能改善 04 56 40 小结 脱水 丢失过多 高渗 干 低渗 重 等渗水中毒 调节机制缺陷 排出障碍 补给太多低钠 抑制 补钠排水高钠 兴奋 缓补水 促尿排缺特异症状 易忽视保持警惕 分析原发因 静脉输液的顾忌 04 56 41 二 钾代谢失调PotassiumMatebolismImbalance 低钾血症高钾血症 04 56 42 钾的特点 细胞内液的主要成分 合成代谢需求大肾脏不吃也排 不忘补充肾衰 高钾 见尿补钾细胞膜电位 影响心博注意安全 外渗 细胞膜静息电位 Na K K K K G AA Na Na Na 泵 156 4 04 56 43 一 低钾血症 Hypokalemia 3 5mmol L1 原因 1 钾缺失 1 摄取不足 2 胃肠道丢失 3 尿丢失利尿剂肾上腺皮质功能 4 皮肤创面丢失2 稀释性低钾 3 K 向胞内转移碱中毒细胞内外的氢钾交换肾小管排钾增加G S InsulinVD4 需求增加 补给不足 合成代谢 04 56 44 血钾紊乱与酸碱中毒 低钾血症 碱中毒 酸中毒 高钾血症 细胞外 细胞内 肾脏排K 增 减 细胞内转移 K Na H 体内 体外 04 56 45 2 临床表现 抑制的表现 1 精神状态异常 疲倦 淡漠 重者可昏睡 2 骨骼肌无力 肌张力减退及腱反射减弱 重者可呼吸困难和紫绀 3 平滑肌张力减弱 厌食 恶心呕吐 腹胀 腹痛和肠麻痹 4 心功能障碍 血压下降 重者心脏扩大 甚至出现骤停 04 56 46 正常 T波变平 U 3 检查检验 心电图 T波变平 进而倒置 甚至出现U波 QRS综合波增宽 但低钾不一定有心电图的改变 血清钾低于3 5mmol L K 04 56 47 4 治疗 补钾适应症 Pk 3 0mmol L 伴心律紊乱补钾量的估计 一般200 400mmol 重者可达800 1000mmol血清钾低于3mmol L时 补钾200 400mmol才能提高血钾1mmol L血钾为3 0 4 5mmol L时补钾100 200mmol一般就可提高血钾1mmol L 04 56 48 血钾进入细胞缓慢 控制输入速度 外渗 Na K K K K G AA Na Na 入胞速度 血钾浓度变化 安全浓度与速度 泵 I 04 56 49 禁止静注 1999 8 30新民晚报 禁止静脉注射钾盐 04 56 50 补钾注意事项 重点 禁止静脉注射钾盐 1 心肾功能不良时慎用尿量 30mL h 见尿补钾 2 安全浓度 KCl VD 20 40mmol 1 5 3gKCl 1000ml3 安全速度10 20mmol h 3g 1000ml 500ml h或EKG监护4 需持续一个疗程4 6天 重则10 15天5 出现下列高钾血症表现者 立即停用 手 足 舌 脸感觉异常心率减慢 心音减低等6 注意纠正碱中毒 04 56 51 口服补钾 比较安全口服氯化钾对胃肠道刺激大 病人不易接受口服枸橼酸钾 刺激小 碱中毒患者慎用食物中钾含量较多 动植物细胞内都含较多的钾 合成代谢高的要求口服钾盐 04 56 52 二 高钾血症 Hyperkalemia 5 5mmol L 04 56 53 1 高钾血症的原因 静脉 口 肛门 肾脏 排泄障碍肾衰 细胞内液 泵 细胞外液 摄入增多 输入过多钾盐青霉素钾库血 细胞内移出酸中毒创伤后病细胞综合症 Na K泵 组织创伤破坏溶血 分解代谢 假性高血钾 04 56 54 2 临床表现 多无特殊表现抑制性轻度神志模糊或淡漠 感觉异常四肢软弱心跳缓慢或心律不齐血钾超过7mmol L ECG改变超过9mmol L 心脏停博于舒张期 正常 T波高而尖QT间期延长 QRS波增宽 04 56 55 3 治疗 停止补充急救 对抗钾对细胞膜的作用IV或VD10 葡萄糖酸钙洋地黄慎用促使钾向细胞内转移GI 0 3mmolK g糖原 蛋白合成剂 0 5mmolK g蛋白 作用慢 丙睾碱性药物 纠正酸中毒增加排出透析法 Pk 7mmol L 血透 腹透离子交换树脂 口服或灌肠 临床少用 04 56 56 小结 合成代谢需要紊乱症状无特异性影响神经肌肉功能体内交换 细胞内移 缓慢钾钙镁同时紊乱合并酸碱失调 钾 正常食补有诱因者不可忽视检查生化 心电图缓慢补充 边补边查一起纠正 相互弥补同时纠正 不可忽视 04 56 57 第二节酸碱平衡紊乱 7 35 7 45 代谢 呼吸 缓冲系统 pH值 酸中毒 碱中毒 NaHCO3 20 H2CO3 1 KHbHHb 碳酸酐酶 Na proteinH protein Na2HPO4NaH2PO4 04 56 58 血气指标的含义 pH7 35 7 45PCO235 45mmHg血浆中溶解的CO2所产生的张力 反映呼吸情况SB 标准碱 当全血在38 完全氧合 PCO2为40mmHg时 血浆HC03 的含量 反映呼吸对HCO3 的影响AB 实际碱 22 26 24 mmol L AB SB CO2潴留 04 56 59 血气指标的含义 BB 缓冲碱 全血缓冲负离子的总和 45 55mmol LBE 剩余碱 在PCO21mmHg 38 时 用酸或碱滴定血浆或全血到pH为7 4时 所消耗的酸或碱的量 反映固定酸的多少 反映代谢情况 3 3mmol LPO2 SatO2 反映组织缺氧情况 04 56 60 酸碱失衡的基本形式 代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡 04 56 61 一 代谢性酸中毒Metabolicacidosis 1 产生或补入过多 1 进食或输入酸 2 代谢产酸休克缺氧 乳酸饥饿 糖尿病 丙酮酸2 肾脏排出减少肾衰碳酸酐酶受抑制泌氢功能障碍3 碱丢失 腹泻等 AG Na HCO3 Cl 8 16mmol L 重点 原因 04 56 62 1 临床表现 不典型 代酸 pH7 45 周围血管扩张周围血管收缩口唇樱红感觉异常软弱手足搐搦呼吸深大呼吸弱 头痛 恶心呕吐 SB26mmol LBE 3mmol LPCO2 PCO2 04 56 63 可能合并的电解质紊乱 高血K 可能呼酸或代酸低血K 可能呼碱或代碱高血Cl 可能代酸低血Cl 可能代碱 04 56 64 2 诊断 是否存在 是否代偿分析病因 临床表现血气分析 生化检查紊乱类型 有否混合 04 56 65 3 治疗原则 预防为主对因治疗为主 药物矫正为辅纠正组织缺氧 减少酸性代谢产物产生杜绝或减少碱性液体丢失纠正措施选择药物 剂量 速度边纠边查 防止过度宁酸勿碱 04 56 66 宁酸勿碱 偏酸时氧气易从血红蛋白上解离下来缓解组织缺氧偏碱时容易发生组织缺氧 O2 O2 RBC 04 56 67 碱性药物的选择1 当PH 7 25时 1 5 NaHCO3 1 直接提供NaHCO3 中和酸的作用快H HCO3 H2CO3 CO2 H2O 2 含钠 限钠 限水者不宜使用呼吸排出 呼吸功能不全 通气障碍 时慎用2 11 2 NaLCH3CH3 丙酮酸CHOH H2CO3 NaHCO3 CHOH 肾排出COONaCOOH 糖原异生肝脏代谢 肾脏排出 肝肾功能不良者慎用 肺 O2 肝 肝 肾 副作用 心律紊乱高渗低钙血症低钾血症呼碱代碱 04 56 68 碱性药物的选择2 碱性药物的选择3 7 28 THAM 三羧甲基氨基甲烷 CH2OHCH2OHH2NCCH2OH H2CO3 H3N CCH2OH HCO3 CH2OHCH2OH 1 分子量小 121 可进入细胞 2 不含钠 3 PH 10过快 呼吸抑制 4 增加HCO3 降低PCO2适用于昏迷患者 高血钾 低血糖 低血钙 低血压皮下注射可发生皮下坏死 04 56 69 碱性药物计算方法 50 CO2CP W Kg 0 5 5 NaHCO3ml 1 2 50 CO2CP W Kg 0 3 7 25 THAMml 1 2 11 2 NaL 1 2 也是先补一半 只有生化检查时 04 56 70 抗酸治疗注意事项 1 边治疗边监测 少量多次2 注意补K 补Ca 酸中毒 K 胞外 Pk 尿中排出 血pH 0 1 Pk 0 6mmol L H K 碱性液体纠正后 PCa 需要补充 K H 04 56 71 二 代谢性碱中毒 1 原因丢酸过多吐胃液肾脏 利尿 疾病低钾血症 细胞内移 补碱过多 HCO3 原发性升高2 血气 pH PCO2代偿 CO2CP 3 治疗治疗原发病为主NaCl HCl 稀 25 盐酸精氨酸80ml VD 10 G S500ml qd 3 5d4 注意事项注意复查血气 补钾以防过量致酸中毒 04 56 72 三 呼吸性酸中毒 1 原因气道阻塞呼吸中枢抑制呼吸神经和肌肉缺陷胸廓运动障碍肺部疾病2 临床表现与病情发展快慢有关颅内压升高表现PCO2 80mmHg时昏迷 3 血气分析通气不足 CO2排出障碍 缺氧PCO2 pH AB SB 变化幅度小CO2CP代偿 4 治疗解除气道梗阻 辅助机械通气氧疗 注意呼吸抑制及氧中毒THAM 04 56 73 四 呼吸性碱中毒 1 原因 过度通气感染 发热 高温疼痛 紧张人工机械通气大哭 吹号2 临床表现 气闷 眩晕 感觉过敏 感觉异常意识变化低钙表现3 治疗 增加死腔降低潮气量降低呼吸频率 3 治疗 增加死腔降低潮气量降低呼吸频率 04 56 74 五 二重混合型酸碱紊乱 代酸 呼碱代酸 呼酸代碱 代酸代碱 呼酸代碱 呼碱 代酸 呼碱 代碱 呼酸 04 56 75 六 三重混合型酸碱紊乱 类型 代酸 代碱 呼酸代酸 代碱 呼碱诊断 病史 实验室检查有时尚困难治疗原则 全面治疗原发病兼顾pH相对正常 04 56 76 七 酸碱平衡失调的治疗原则 积极治疗原发疾病和原发过程保护代偿机制 肺 肾 缓冲系统 兼顾pH值在正常范围 酸 碱药物 04 56 77 小结 肺 肾代偿性调节与缓冲对血气指标 帮助病情判断为主 指导纠正紊乱其次代谢性酸中毒的诊断与治疗三种碱性药物的特点 补碱注意点指证 药物 剂量 速度 调整 补钾补钙酸碱平衡紊乱的纠正以处理原发病为主药物纠正宜边纠边查 以防过度宁酸勿碱 04 56 78 第三节外科补液 液体治疗是维护水 电解质和酸碱平衡的根本保证治疗依据是对水 电解质和酸碱平衡的正确判断 04 56 79 一 体液失衡的临床分析 根据病史 体格检查和化验结果等有关情况 分析以下问题 1 有无水盐代谢 容量 紊乱 2 有无渗透压的改变 3 有无酸碱代谢紊乱 4 有无钾 镁 钙等电解质的代谢紊乱 内环境四项内容 04 56 80 二 液体治疗的方案拟定 丢失量的1 2 基础需要量 额外丢失 电解质纠正 酸碱纠正 输液总量 盐 500ml水 1500ml 丢啥补啥 输血按有关规则 04 56 81 液体的种类和应用方法 晶体液氯化钠 等渗 高渗 平衡盐碱性液体胶体液血浆蛋白代血浆 右旋糖酐 706 贺斯 糖水 静脉穿刺切开口服 04 56 82 补液基本原则 维持血容量病因治疗边治疗 边观察 边调整尽量口服 先快后慢先晶后胶先盐后糖见尿补钾控制尿量 50ml h 兼顾心肺肾功能 04 56 83 三 液体安排顺序 1 维护血容量2 维持胶体渗透压3 调整酸碱平衡4 保持总渗透压5 补充电解质6 保证能量供应 内环境四项内容 04 56 84 补液举例 张某某 男 35岁 60Kg 因呕吐 腹泻5天入院 口渴无力 尿少而黄 T 38 2 P 85次 分 BP 94 60mmHg 精神萎靡 眼窝轻度下陷 口唇干燥 呼吸深快 腹部见肠型 无压痛 肠鸣音高调 膝反射减弱 RBC 550万 CO2CP 30V 尿酸度升高 入院后 胃肠减压抽出胃液700毫升 机械性肠梗阻 中度脱水 60 5 3000ml补液量 3000 2 2000 700 500 200 4900ml0 9 NaCl 平衡盐 胶体5 GS 能量合剂 GIK AA 1500ml 5 NaCO3 50 30 60 0 5 600ml 宁酸勿碱 少量多次 KCl 2 3 5 2 5 7 5g 注意浓度与速度 顺序安排 速度控制血生化 血常规复查 肠道内 发热蒸发1 200ml 04 56 85 补液不当及其并发症 量不当过多过快不足质不当水过多盐太多钾太多太快碱太多胶体太多 右旋糖酐 胶体不足 后果水中毒心脏负荷肺脑水肿心电紊乱组织缺氧 氧离困难 免疫功能下降