重症哮喘的判断及呼吸支持治疗

重症哮喘的判断及治疗,病例病史,女性，41岁反复发作性喘息8年，加重1天受凉、接触刺激性气体可诱发未规律治疗无高血压、冠心病、糖尿病等病史,病例体检,双侧胸廓对称，触觉语颤减弱叩诊过清音听诊双肺呼吸音低，未闻及啰音,辅助检查,动脉血气分析PH7.33，PaO2 64cmH2O，PaCO2 45cmH2O，HCO3 23mmol/L，BE -3mmol/L，FiO2 45%血常规WBC 36.1*109/L，N 96%，L 2.5%胸片支气管炎伴肺气肿,治疗方案？,诊断标准,哮喘严重持续，发作频繁频繁的夜间哮喘症状因哮喘体力活动受限，言语不流利PEF或PEV160%预计值，变异率30%符合其中一项即可诊断,急重哮喘的判断指标,气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症脱水烦燥，全身虚弱，单音讲或吐字不清心律失常或奇脉两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现“静胸”,致死性哮喘,缓发型突发型,病 因,感染最常见理化因子刺激神经因素及精神紧张,治 疗,吸氧促进排痰机械性排痰、吸痰支气管灌洗或纤维支气管镜分侧灌洗机械通气,补液20200ml/h，有心衰可减少应用解痉药物2受体激动剂茶碱类（ugml）抗胆碱类药糖皮质激素最有效的抗炎药控制感染注意厌氧菌及二重感染镇静剂应用和精神安慰纠正酸碱失衡和电解质紊乱营养支持,机械通气适应证,绝对适应证心跳、呼吸停止意识障碍呼吸中枢抑制（呼吸浅慢、不规则或呼吸暂停）,相对适应证积极治疗后PaCO2仍继续增高伴进行性呼吸性酸中毒伴发严重代酸顽固性低氧血症心律失常心肌严重缺血,具有相对适应证的患者,评价呼吸窘迫程度给予积极治疗病情仍继续恶化PEF进行性减低PaCO2或 呼吸频率逐渐增加病情恶化趋势更重要！,无创正压通气3小时,BiPAP visionS/T模式，IPAP 811cmH2O，EPAP 4cmH2O， FiO2 40%Vt 300-400ml血气分析PH7.19，PaO2 81cmH2O，PaCO2 64cmH2O，HCO3 24mmol/L，BE -6mmol/L,进一步处理措施？,气管插管，行有创通气,气管插管的选择,经口？经鼻？,机械通气治疗目标,迅速、完全控制患者心肺状况，改善通气，缓解症状降低肺动态过度充盈和内源性PEEP,机械通气治疗策略,控制性低通气（颅内病变或显著心功能受损时禁止用）容许性高碳酸血症（PH7.157.20，PaCO2 90mmHg）减轻动态过度充盈尚未对应用何种模式达成共识,机械通气治疗策略,采取的通气模式PCV？IPPV？PSV？需保证足够呼气时间,有创通气6小时,血气分析PH7.07，PaO2 96cmH2O，PaCO2 81cmH2O，HCO3 23mmol/L，BE -10mmol/L，FiO2 50%,有创通气36小时,血气分析PH7.28，PaO2 108cmH2O，PaCO2 45cmH2O，HCO3 21mmol/L，BE -6mmol/L，FiO2 40%拔除气管内导管，继续无创通气支持,机械通气患者常见死因,缺