脑梗死hongxia副本

脑梗死,当阳市人民医院朱唯唯,又称缺血性卒中 脑部血液循环障碍,缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,临床常见类型包括 脑血栓形成 脑栓塞形成,脑梗死定义,脑血塞的栓子来源可分为心源性，非心源性，来源不明性三大类。1，心源性：为脑栓塞最常见的病因。在发生脑栓塞的病人中一半以上为风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动。在风湿性心脏病中有14%-48%的病人发生脑栓塞。另外先天性心脏病、心脏粘液瘤、心脏手术等，也是造成心源性脑栓塞的原因。 2，非心源性：较常见的是脂肪栓子和空气栓子。当长骨骨折时，或因骨折手术，骨髓中的脂肪球进入血液，容易形成脂肪栓塞。另外，肺静脉栓塞，脑静脉栓塞也是造成非心源性脑栓塞的原因。,病因,病史介绍 胡廷财，男，84岁，因“突发意识模糊、失语3小时伴呕吐数次”于2015年6月5日12:45由急诊送入我科，头颅CT显示：双侧基底节区多发脑梗死、脑萎缩。入院时查体温36.2，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压135/80mmHg. 既往史有高血压10年，无心脏病、糖尿病，无手术史、外伤史。无食物、药物过敏史。抽烟、饮酒。 患者于6月5日18:00意识不清，鼾声呼吸，小便失禁，呈深昏迷状，双侧瞳孔不等大，左侧4.5mm,右侧2.5mm，对光反射消失。体温37，脉搏70次/分，呼吸21次/分，血压182/91mmHg.有痰咳不出。立即转ICU治疗,病史介绍,6月6日复查头颅及胸部CT示脑干梗死、右侧小脑梗死、右侧枕叶及双侧基底节区脑梗死、左侧丘脑梗死，右肺感染并不张，脑疝形成。WBC17.210/L。立即行气管插管，保持呼吸道通畅，吸痰，抗生素治疗（阿莫西林克拉维酸钾）消化道出血（上胃管、胃肠减压）脑水肿加重，脑疝形成，出现呼吸心跳骤停，家属拒绝上呼吸机，放弃抢救。6月7日10:00体温39,6月10日体温39.5，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压192/105mmHg.心律不齐，第一心音强弱不等。诊断心律失常、心房纤颤。10:29由ICU转入我科。6月14 16:50拔出气管插管，体温38，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压135/80mmHg.SPO2 95%，未见咖啡色胃内容物,小脑梗死,临床上一般将小脑梗塞分为三种类型：良性型、假肿瘤型和昏迷型，无论哪一型小脑梗塞发病时都会有头晕、步态不稳、恶心呕吐等临床表型，但后两种除了小脑症候群外还可以合并偏瘫甚至出现昏迷，临床治疗一般给予降纤、抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀芳香开窍中药及脱水降颅压等药物治疗。,基底节腔隙性脑梗塞,其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见。临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。部分基底节腔隙性脑梗塞，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。,脑干梗死,脑干梗塞：椎基底动脉及其分支有粥样硬化，或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄、缺血而引起的循环障碍。最常见于脑桥。主要病理改变是脑软化。多见于中老年，常常有高血压动脉硬化或有基底动脉供血不足病史。发病较急，主要表现偏瘫或四肢瘫，吞咽及发音困难，高热，意识障碍(昏迷、缄默症等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗塞，表现各种交叉性瘫痪。,护理诊断,高热：与体温调节中枢受损有关。低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻有关。调节颅内压能力下降：与大面积脑梗死有关。营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有感染的危险：与长期卧床，营养不良，引流管的放置有关窒息的危险：与清理呼吸道低效，分泌物增加有关,降温的措施,擦浴：用32-36的温水或用温度41-43 、浓度20%-30%的酒精擦浴，擦浴时头部置冰袋，足底置热水袋冷敷：用冰袋至于颈部、腋下、腹股沟等体表大动脉走行灌肠：用阿司匹林1g加入100ml冰水中保留灌肠，此法一般用于高热40 以上，无低血压且清醒的患者冬眠药物：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1号，在物理降温前30分钟肌肉注射激素：大剂量激素能改善毛细血管的通透性防止脑水肿，对顽固性高热的患者静推地塞米松10-20mg,病情观察,降温措施宜早进行冷敷部位要定时更换，每1小时1次，注意观察该处皮肤、肢体末端、耳廓等处血液循环，要采取防护措施，必要时给于局部皮肤按摩，以防冻伤降温速度不宜过快，以每小时1.5-2为宜，降温速度过快易使患者出现寒战，增加脑部的耗氧量而加重病情。采取降温措施30分钟后再测量体温以观察疗效中枢性高热伴抽搐者要给与镇静剂，头要偏向一侧，并及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。,降温的措施,预期目标：体温降至37度左右,预期目标：无紫绀、呼吸困难，SPO2大于95%,根据医嘱吸氧或机械通气每2小时翻身，胸部物理治疗观察呼吸频率、节律、深浅度、两肺呼吸音保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧按医嘱正确使用抗生素,低效性呼吸型态,预期目标：无颅内压增高的症状或体征护理措施： 头部抬高15-30减少不必要的搬动 根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量 密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理 呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色、气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧头痛时给予对症处理，保持室内安静，减少不良刺激,调节颅内压能力下降,预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施： 肠外营养支持：通过外周或中心静脉途径即保证 每日的输液量 肠内营养支持：通过喂养管经胃肠道途径 给予易消化、低盐低脂的流质饮食。经胃管给食时首先确定胃管在胃内，以免引起窒息；注入食物时易慢以免发生误吸，做好口腔护理，保持口腔清洁。,营养失调,预期目标：皮肤完整无破损护理措施： 保持床单位干燥整洁 加强翻身拍背q2h，适当按摩古隆突处 进高蛋白维生素高热量食物 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品 静脉输注刺激性药物时注意做好静脉保护。,有皮肤完整性受损的危险,有皮肤完整性受损的危险,有感染的危险,预期目标：体温正常，两肺呼吸音清，尿常规正常护理措施： 保持病房空气新鲜，保暖 进食营养丰富饮食 口腔护理每日2次 保持引流管通畅 保持气道通畅，及时吸痰，协助胸部物理疗法 严格无菌操作,窒息的危险,预期目标：呼吸平稳，呼吸道畅通无明显的痰鸣音护理措施： 营造良好的治疗环境，温度保持在18-22度，湿度在50%-60%，保持病室空气新鲜，定时通风给予患者抬高床头30，有利于改善呼吸评估痰液黏稠度、量及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作必要时使用震动排痰机遵医嘱合理使用解痉平喘药物,易患人群中，有以下诱因常导致脑梗塞发病：1季节变化，脑梗塞常年均可发病，多在季节变化比较显著的时期形成发病高峰，2情绪波动时，如精神郁闷、长期压抑、精神激动、过分紧张等；3生活习惯和环境改变时，如长途跋涉或熬夜后；4长期卧床或睡眠中；5.长时间禁水、禁食导致血液浓缩时；,要防止脑梗塞复发就必须做好以下几项：1针对发病基础原因进行系统、正规