经皮肾镜并发症及其处理.ppt

经皮肾镜取石术的并发症及其处理 一 建立皮肾通道的并发症 经皮肾穿刺造成的出血 皮肾通道扩张时造成的出血 周围器官的损伤二 手术过程中发生的并发症 出血 集合系统刺穿和撕破三 术后出血四 其他合并症 肾盂输尿管连接部 UPJ 狭窄 感染和败血症 腹膜后血肿 肾周积尿 水和电解质失衡 肠梗阻 结石残留 肾功能不全 临床资料 2003年1月 2006年5月 PNL手术197例 204侧 316次 出血 血色素下降超过50g L共8例 发热人数百分比35 5 70 197例 发热手术次数百分比29 1 92 316次 结肠损伤1例 胸腔积液1例 延迟出血1例 肾功能不全1例 一 建立皮肾通道的并发症 皮肾通道扩张时造成的出血穿刺过程中出血比较常见 但未造成放弃PNL手术 常见原因 1 未沿导丝扩张 置入扩张鞘后出血 放入肾镜后 看到脂肪 结缔组织和肾实质 无法找到集合系统和结石 重新穿刺 可以用原来的切口 2 扩张时扩张鞘在肾实质中 多数情况未达到集合系统 肾镜沿导丝进入集合系统 周围器官的损伤1 胸膜腔损伤 出现胸腔积液1例 女性41岁 肋缘下穿刺过程顺利 开始碎石半小时出现胸疼 逐渐加重 血氧饱和度逐渐降至70 原因 表面泥沙结石较多 直接进入肾盂处理结石核心部分 出水不畅 造成灌洗用生理盐水大量外溢 手术室床旁胸片示胸腔积液 B超腹腔内有少量积液 肾周液体很少 胸腔闭式引流700ml 症状缓解 一周后 期手术 结石取净出院 教训 维持进出水量平衡 肾盂内压力不要太大 2 结肠损伤出现结肠损伤1例 女性46岁 肋缘下穿刺过程顺利 取石过程未发现异常 术后3天肾造瘘管周围渗出黄色液性肠内容物 周围皮肤7cm范围红肿 B超和造瘘管造影证实结肠损伤 探查 降结肠穿透 腹膜完整 修补结肠 术后对侧胸腔积液 腹腔多发局限脓肿 穿刺引流后 3周逐渐缓解 教训 1 穿刺在腋后线后 2 术前了解结肠与肾脏的关系 3 发现损伤可以试行保守治疗 二 手术过程中发生的并发症 出血血色素下降31 50g L组 平均下降34g L 下降 40g L占97 5 未输血 下降 30g L占94 6 血色素下降 50g L共8例 最多下降71g L 输血超过1000ml3例 3例未输血 教训 1 出血多 停止手术 2期再手术 2 术中注意出血情况 3 不要勉强进入不易暴露的肾盏 集合系统刺穿和撕破1 集合系统在术中刺穿和撕破是相当常见的 适当引流即可 2 常见原因 扩张器扩张时 穿破了对侧肾盂壁 超声碎石过程中 使用较大力量用超声探头将结石抵向对侧肾盂壁 不慎使探头从结石表面滑脱 穿破肾盂而造成穿孔 3 处理 发生肾盂穿孔后不能用大量冲洗液灌洗 立即停止手术 留置输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流 加强抗感染治疗 二期手术应待肾造瘘管内注入造影剂无外渗时 三 术后出血 出现延迟出血1例 男性16岁 肋缘下穿刺过程顺利 取石过程未发现异常 次日查血常规 血色素下降47g L 术后第4 11 13 14天多次膀胱内大量血块 造瘘管出血 输血止血治疗无效 行肾动脉造影证实为假性动脉瘤 栓塞治疗 痊愈 教训 1 出血多时尽早行动脉栓塞治疗 PNL术后出血 动脉造影及栓塞 四 其他合并症 感染和败血症 期发热41 128 32 38 5 16 期发热51 188 27 38 5 19 三年之间比较 无明显差别 术中患者寒颤时 可以静脉地塞米松5 10mg 肠梗阻腹膜后广泛的尿 血和冲洗液积聚 可引起麻痹性肠梗阻 肠梗阻多在24 48小时内缓解 结石残留由于结石的位置和穿刺点的位置关系 有些结石可能需要另外建立皮肾通道取石 如果残余结石不多 可以考虑配合体外冲击波碎石 ESWL 治疗 肾功能不全肾功能不全1例 女性46岁 孤立肾胱氨酸结石 取石时间3小时 出血较多 术