《癫痫的药物治疗》PPT课件.ppt

第十八章癫痫的药物治疗 第一节癫痫的概述 现代医学认为 发作时大脑局部病灶 灶内神经元同时除极化 异常高频放电并向周围组织扩散 导致更广泛的兴奋 同时出现短暂的大脑功能失调 临床症状 突然发作性的短暂的运动 感觉 意识和植物神经功能异常 可伴有脑电图改变 取决于病灶所在的位置 异常兴奋所累及的神经组织的种类和所波及的范围 因此癫痫的临床表现具有多样性 治疗 治疗的药物选择与病因之间没有密切联系 而主要取决癫痫发作的类型 多种病因引起的长期反复发作性的大脑功能失调 是由脑灰质局部偶发的 高速 过度放电造成的 癫痫主要分类 癫痫发作的临床和脑电图分类的修改建议 国际抗癫痫联盟分类和命名委员会 1981 一 部分性发作从局部起始的发作 意识障碍的定义 由于了解 或反应的变化而对外源性刺激不能正常地反应 一般说来 癫痫部分发作是首先从临床和脑电图改变提示限于一侧大脑半球的部分神经元开始活化而致的发作 部分发作主要按发作时有无意识障碍分类 无意识障碍时为单纯性部分发作 有意识障碍时为复杂性部分发作 意识障碍可能是发作一开始即有 或由单纯性部分发作发展为有意识障碍的复杂性部分发作 部分性发作可分为下列3组 1 单纯性部分发作 大脑局部异常放电 且只扩散到局部 运动性发作 感觉性发作 自主神经性发作 精神性发作2 复杂性部分发作 颞叶癫痫 在1基础上有意识障碍 1 简单部分发作开始 继之以意识障碍 2 起病即有意识障碍 3 继发泛化性部分发作简单部分发作发展到强直一阵挛发作 二 全身性发作 惊厥或非惊厥 全身性发作的临床改变主要表现为大脑两半球同时受累的发作 意识可能受损并可为首先表现 运动表现为双侧 发作性脑电图一开始就是双侧的 因而推测有大脑两半球广泛的神经元放电 即 异常放电涉及全脑 患者突然意识丧失 分类 强直阵挛性发作 大发作 失神发作 小发作 不典型发作 强直发作 阵挛发作 无张力发作 癫痫的持续状态 包括资料不当或不完整 不能分类的所有发作和不能归入现有分类的发作 包括某些新生儿期的发作 婴儿的痉挛 偏侧性发作 三 不能分类的癫痫发作 癫痫发作的分类 抗癫痫药概述 历史1912年苯巴比妥1938年苯妥英钠1964年丙戊酸钠近20多年 合成了许多疗效好 不良反应小 广谱的抗癫痫药物 1 癫痫药物治疗的有效性 癫痫为慢性疾病 治疗具有长期性 至少2 3年 或者更长时间 多数抗癫痫的药物有一定的毒副作用 患者使用药物的依从性对治疗有很大的影响 正确选药 合理治疗 50 可完全控制 25 可明显改善 2 筛选抗癫痫药的动物癫痫实验模型 最大电休克动物模型 MES 用于筛选对大发作和复杂性部分发作有效的药物 戊四唑惊厥大小鼠模型 PTZ 用于筛选对小发作有效的药物 电点燃引起的大鼠边缘发作的可作为筛选对复杂性部分性发作有效药物的模型 3 抗癫痫药物的作用方式1 直接抑制癫痫灶神经元突发的异常放电 2 作用于病灶周围神经元 防止异常放电往皮层周围扩散 药物的作用机理 这两种作用的基础与其增强GABA 氨基丁酸 介导的突触抑制作用有关 如 1 降低离子跨细胞膜的通透性 通过阻滞细胞膜电压依赖性钠通道 抑制Na 的内流而降低膜的兴奋性 也有阻滞T型钙通道的药物 2 激动GABAA受体活性 促进GABA介导的氯通道开放 Cl 顺浓度差跨细胞膜内流增多 细胞膜电位超极化 细胞兴奋性降低 3 降低兴奋性氨基酸 谷氨酸受体的活性 第二节常用抗癫痫药 1 乙内酰脲类苯妥英纳2 巴比妥类苯巴比妥 普米酮3 琥珀酰亚胺类乙琥胺4 苯二氮卓类地西泮 硝西泮 氯硝西泮5 其他类卡马西平 奥卡西平 拉莫三嗪 苯妥英钠 大仑丁 PhenytoinSodium 苯妥英钠抗癫痫的作用机制 主要减弱或防止病灶发作性放电向皮层的扩散1 对高频异常放电神经元的钠通道具有显著的阻滞作用 降低细胞膜的兴奋性 从而能抑制癫痫病灶神经元的高频异常放电及其放电的扩散 2 还与阻滞神经元的T型钙通道 抑制Ca2 的内流有关 3 高浓度时也能抑制神经末梢对GABA的摄取和诱导GABAA受体增多 从而增强GABA介导的突触后抑制作用 临床应用 1 抗癫痫 大发作 首选 癫痫持续状态 部分性发作有效 对失神发作 小发作 无效 用药后可控制发作 临床应用 2 治疗中枢疼痛综合征如三叉神经痛 舌咽神经痛等3 抗心律失常主要通过阻滞Na 通道所引起 苯妥英钠体内过程 1 口服吸收慢而不规则 个体差异明显 tmax3 12h 连续服用治疗量需经6 10天才能达到有效血药浓度 临床常用苯巴比妥等作用较快的药物控制发作 然后换用苯妥英钠 更换药物时 加苯妥英钠的同时 逐步撤出以前用的药物 更换的过程需要两药合用7 10天 2 治疗癫痫持续状态时宜静脉注射 其血浆蛋白结合率约为90 大部分经肝药酶代谢为无活性的羟基苯妥英 3 血药浓度的个体差异较大 因而临床用量应注意个体化 肝脏对苯妥英钠的代谢能力有饱和性 药物的消除速率与血药浓度密切相关 中 低浓度时一级动力学方式消除 t1 2为12 36h 较高浓度时 零级方式消除 血药浓度和t1 2将随给药剂量的增加而大幅度增高和延长 苯妥英钠不良反应 1 局部刺激较大 胃肠道反应 饭后服用可减轻 静脉注射可引起静脉炎 2 牙龈增生多见于儿童和青少年 20 从唾液排出的药物刺激胶原组织增生 保持良好的口腔习惯 或停药3 6月后自动消失 3 神经系统反应眼球振颤 共济失调 原因 个体血药浓度的差异 应监测血药浓度 防止中毒 4 巨幼红细胞贫血干扰叶酸的吸收和代谢 抑制二氢叶酸还原酶的活性 防治 甲酰四氢叶酸5 骨骼系统反应 低血钙 佝偻病 骨软化和骨质疏松 该药诱导肝药酶而加速维生素D的代谢 6 过敏反应 少见 皮疹 粒细胞 血小板减少 再障型贫血7 禁忌 小儿中毒症状不易察觉 不宜使用 偶致畸胎 孕妇禁用 药物相互作用 长期应用 对乙酰氨基酚患者 应用苯妥英钠可增加肝脏中毒的危险 并且疗效降低 苯妥英钠为肝药酶诱导剂 与皮质激素 洋地黄类 包括地高辛 口服避孕药 环孢素 雌激素 左旋多巴 奎尼丁 土霉素或三环抗抑郁药合用时 可降低这些药物的效应 长期饮酒可降低苯妥英钠的浓度和疗效 但服药同时大量饮酒可增加血药浓度 与肝药酶抑制剂如 氯霉素 异烟肼 保泰松 磺胺类合用可能降低苯妥英钠代谢 使血药浓度增加 增加苯妥英钠的毒性 与抗凝剂合用 开始增加抗凝效应 持续应用则降低 与含镁 铝或碳酸钙等合用时可能降低苯妥英钠的生物利用度 两者应相隔2 3小时服用 与降糖药或胰岛素合用时 因苯妥英钠可使血糖升高 需调整后两者用量 原则上用多巴胺的患者 不宜用苯妥英钠 苯妥英钠与利多卡因或心得安合用时可能加强心脏的抑制作用 苯巴比妥或扑米酮对本品的影响 变化很大 应经常监测血药浓度 与丙戊酸类合用有蛋白结合竞争作用 应经常监测血药浓度 调整苯妥英钠用量 与卡马西平合用 后者血浓降低 如合并用大量抗精神病药或三环类抗抑郁药可能癫痫发作 需调整苯妥英钠用量 药物过量 可出现视力模糊或复视 或行走不稳和步态蹒跚 精神紊乱 严重的眩晕或嗜睡 幻觉 恶心 语言不清 治疗 无解毒药 仅对症治疗和支持疗法 催吐 洗胃 给氧 升压 辅助呼吸 血液透析 苯巴比妥和朴米酮 药理作用 苯巴比妥的中枢抑制作用 发现苯巴比妥的作用与苯妥英钠相似 也抑制Na 内流和K 外流 但需较高浓度 对异常神经元有抑制作用 抑制其异常放电和冲动扩散 扑米酮 primidone 扑痫酮 在体内代谢成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺 认为这2个代谢产物是其抗癫痫作用的基础 具有独立的抗癫痫作用 临床应用 苯巴比妥对除失神小发作以外的各型癫痫 包括癫痫持续状态 都有效 但因苯巴比妥中枢抑制作用明显 都不作为首选药 仅癫痫持续状态时常用以静脉注射 但临床更倾向于用戊巴比妥钠静脉注射以控制癫痫持续状态 扑米酮对部分性发作和大发作的疗效优于苯巴比妥 但对复杂性部分发作的疗效不及卡马西平和苯妥英钠 不良反应 常见的不良反应为镇静 嗜睡 眩晕和共济失调等 偶可发生巨幼细胞性贫血 白细胞减少和血小板减少 禁忌 可通过胎盘屏障 可通过乳汁泌出 故孕妇和哺乳期妇女慎用 卡马西平 carbamazepine 又称酰胺咪嗪 药理作用和临床应用 卡马西平的作用机制与苯妥英钠相似 治疗浓度能阻滞神经细胞膜Na Ca2 通道 稳定神经细胞膜 抑制高频放电和阻断突触传递 抑制癫痫灶及其周围神经元放电 1 抗癫痫卡马西平是一种安全 有效 广谱的抗癫痫药 对精神运动性发作 复杂性部分性发作 疗效较好 为首选药之一 至少2 3病例的发作可得到控制和改善 对大发作和局限性发作也有效 临床主要用于精神运动性发作 混合型癫痫及伴有精神症状的癫痫 对小发作 肌阵挛性发作效果差或无效 2 卡马西平对中枢性痛症 三叉神经痛和舌咽神经痛 有效 其疗效优于苯妥英钠 体内过程 口服吸收良好 70 85 约6 8小时达血药峰浓度 血浆蛋白结合率为80 在肝中代谢为有活性的环氧化物 血浆半衰期在用药之初平均为36小时 因卡马西平为肝药酶诱导剂 连续用药3 4周后 加速自身的代谢 半衰期可缩短50 不良反应 用药早期可出现多种不良反应 如头昏 眩晕 恶心 呕吐和共济失调等 亦可有皮疹和心血管反应 但一般并不严重 不须中断治疗 一周左右逐渐消退 卡马西平的有效治疗浓度与中毒浓度接近甚至重叠 严重的中毒反应 包括骨髓抑制 再生障碍性贫血 粒细胞减少和血小板减少 肝损害和心血管虚脱 因此应监测血药浓度 卡马西平药物的相互作用 1 卡马西平与苯巴比妥 苯妥英钠合用时 后两者都能加速前者的代谢 使其血浓度降低 2 烟酰胺 抗抑郁药 大环内酯类抗生素 异烟肼 西咪替丁等药均可使卡马西平血浓度升高 使之易出现毒性反应 3 抗躁狂药锂盐 抗精神病药硫利达嗪与本品合用时 易致本品出现神经系统中毒症状 4 本品也可减弱抗凝血药华法林的抗凝作用 而与口服避孕药合用时 可发生阴道大出血及避孕失败 故合用药物时应特别注意 乙琥胺 ethosuximide 1 体内过程 口服吸收完全 1 7h血药浓度达高峰 连服7 10天达稳态血药浓度 t1 2为30 60h 2 药理作用和临床应用 为防治小发作的首选药 对其他类型癫痫无效 对难控制的小发作可与丙戊酸钠合用 乙琥胺 ethosuximide 3 作用机制 目前认为丘脑在小发作时出现的异常放电中起重要作用 而乙琥胺在治疗浓度时可抑制丘脑神经元低阈值Ca2 电流 加强抑制神经递质的作用或耗竭兴奋性神经递质的储备 从而抑制异常放电的发生 4 不良反应 乙琥胺毒性低 常见副作用有嗜睡 眩晕 呃逆 食欲不振及恶心呕吐等 偶见嗜酸性白细胞增多症和粒细胞缺乏症 严重者可出现再生障碍性贫血 药物相互作用 1 与氟哌啶醇合用可改变癫痫发作的形式和频率 需调整乙琥胺的药量 氟哌啶醇的血药浓度也可因而显著下降 2 与三环抗抑郁药以及吩噻嗪类和噻嗪类抗精神病药合用 可降低抗惊厥效应 需调整用量 3 乙琥胺常与丙戊酸类药合用 乙琥胺药血浓度增高 半减期延长 与异烟肼合用后 血药浓度也增高 4 与卡马西平合用时 两者的代谢可能都加快 而血药浓度降低 丙戊酸钠 sodiumvalproate 1 体内过程 口服吸收迅速而完全 1 2h血药浓度达高峰 生物利用度在80 以上 在体内代谢为丙戊二酸 与葡萄糖醛酸结合后自肾排出 t1 2为9 18h 2 药理作用和临床应用 对多种癫痫模型有对抗作用 是广谱抗癫痫药 对大发作疗效不如苯妥英钠和苯巴比妥 但对后两药无效者 用本药仍有效 对小发作疗效优于乙琥胺 但由于其肝损害 小发作仍多用乙琥胺 对不典型小发作的疗效不及氯硝西泮 对精神运动性发作的疗效近似于卡马西平 对其他药物未能控制的顽固性癫痫有时奏效 临床广泛用于各种类型的癫痫 3 作用机制 通过抑制GABA转氨酶使脑内GABA积聚 增加谷氨酸脱羧酶活性 降低神经元的兴奋性 抑制突触前膜对GABA的再摄取 提高突触间隙GABA浓度 阻止异常放电的扩散发挥抗癫痫作用 但不能抑制癫痫灶异常放电 4 不良反应 胃肠反应恶心 呕吐及食欲不振等 发生率约20 非常低 中枢神经系统嗜睡 震颤 共济失调等 多与剂量过大有关 减量后可减轻 肝损害约15 30 的患者服药数日后出现肝功能异常 并已有少数患者发生肝功能衰竭而致死的报道 故用药期间应定期检查肝功能 药物相互作用 1 丙戊酸钠可使苯巴比妥 扑米酮 乙琥胺的血液浓度增加 合用时减少后者的剂量 2 与苯妥英钠合用时 可使后者的血药总浓度降低 而游离血浓度与总浓度之比增加 3 苯妥英钠 苯巴比妥 扑米酮 乙琥胺等均可诱导肝酶使丙戊酸钠的半衰期缩短 血药浓度下降 4 阿司匹林能降低丙戊酸钠的代谢 并使游离部份增加 提高其作用及毒性 苯二氮卓类 地西泮 diazepam 静脉注射是控制癫痫持续状态的首选药之一 特点是快速有效 安全 但剂量过大 静脉注射速度过快也可引起呼吸抑制 宜缓慢注射 1mg min 硝西泮 nitrazepam 对肌阵挛发作 不典型小发作和婴儿痉挛有较好疗效 因硝西泮影响舌咽 可引起流涎和食物吸入 故有被氯硝西泮取代的趋势 氯硝西泮 clonazepam 是本类中抗癫痫谱较广的药物 对肌阵挛发作 不典型小发作疗效强而快 静脉注射可用于癫痫持续状态 与其他药合用对局限性发作和大发作也有一定疗效 但不宜与丙戊酸钠同时使用 因可诱发小发作持续状态 新型抗癫痫药物的应用目前国内外临床研究的抗癫痫新药主要用于难治性癫痫 人们从癫痫机制方面来定向设计和筛选新型抗癫痫药物 主要通过以下三个途径 增强 氨基丁酸及其受体的功能 加强中枢抑制功能 降低中枢兴奋性氨基酸及其受体的功能 降低神经细胞的兴奋性 作用于离子通道 新型抗癫痫药物主要有托吡酯 Topiramate TMP 拉莫三嗪 Lamotrigine LTG 加巴喷丁 Gabapentin GBP 氨已烯酸 Vigabatrin VGB 奥卡西平 Oxcarbazepine OCBZ 等 1 托吡酯 TMP 商品名妥泰 1996年开始在美国临床应用 化学结构为氨基磺酸取代的单糖 口服吸收快 生物利用度为80 达峰浓度时间为2小时 半衰期儿童为15小时 托吡酯的作用机制包括阻断电压依赖型钠离子通道 增强GABA介导的抑制作用 通过对谷氨酸受体的拮抗作用 抑制谷氨酸介导的神经兴奋作用等 临床双盲联合用药研究证实托吡酯为广谱抗癫痫新药 对难治性部分性癫痫及全身性癫痫均有效 对Lennox Gastaut综合征和婴儿痉挛症也有效 对常规抗癫痫或其他抗癫痫新药无效的病人 2 3可用托吡酯治疗 儿童使用托吡酯治疗时 剂量应逐步加量 托吡酯无严重的副作用 最常见副作用是疲劳 注意力不集中 词语困难 情绪不稳 厌食 体重减低 也可有出汗减少 低热 以小婴儿多见 该药与其他抗癫痫药物无相互作用 但苯妥英钠 卡马西平可降低托吡酯的血药浓度达48 40 2 拉莫三嗪 LTG 商品名为利比通 美国于1995年上市 拉莫三嗪口服吸收完全 2 5小时达峰浓度 生物利用度100 蛋白结合率为55 大部分由肝脏代谢 半衰期为24 29小时 拉莫三嗪可能作用于谷氨酸相关的神经递质 通过阻断电压依赖性钠通道而产生抗癫痫作用 类似于苯妥英钠及丙戊酸钠 对反复发作有阻滞作用 对儿童癫痫 拉莫三嗪为广谱抗癫痫药 对所有发作类型均有效 尤其对失神 非典型失神及失张力发作效果好 不良反应有疲倦 皮疹 呕吐 和发作频率增加 还有复视 共济失调 头痛 皮疹发生率为10 与丙戊酸钠合用时发生率增加 LTG不影响其他抗癫痫药的代谢 卡马西平 苯妥英钠 苯巴比妥可使其半衰期缩短为15小时 而丙戊酸钠可延长其半衰期至59小时 LTG与丙戊酸钠合用有联合作用 3 加巴喷丁 GBP 1994年用于临床 作用机制不清楚 实验显示 它可能作用于受体 通过与神经细胞膜上的一种与氨基酸转运有关的肽相结合 影响细胞膜氨基酸的转运而起作用 其生物利用度为60 达峰时间为2 4小时 不与血浆蛋白结合 实验证实它对部分性和继发全身性癫痫都有效 主要用于12岁以上及成人的局限型癫痫 它的毒性很小 副作用与剂量有关 主要有嗜睡 头昏 共济失调 疲乏等 GBP与其他抗癫痫药物的相互作用不明显 4 氨已烯酸 VGB 商品名为喜保宁 1995年用于临床 口服吸收快 达峰时间2小时 半衰期6 8小时 作用机制是通过抑制GABA转氨酶 增加脑内GABA的浓度 而加强抑制作用 早期主要用于成人难治性部分性癫痫 儿童抗痫谱要宽些 对儿童部分性发作 全身性发作 症状性婴儿痉挛症都有效 不良反应少 有疲倦 多动 皮疹 个别病例有严重皮疹和血管神经性水肿 VGB对丙戊酸钠 卡马西平血药浓度没有影响 但可降低苯妥英钠血浓度20 30 丙戊酸钠可使其半衰期延长 5 奥卡西平 oxcarbazepine OXC OXC是CBZ的一种10 酮衍化物 作用机制与CBZ相同 临床适应证与CBZ相似 其优点为仅稍有肝酶诱导作用 没有药物代谢的自身诱导作用及极少药代动力学相互作用 此外 OXC在体内不转化成CBZ或CBZ环氧化物 对CBZ有变态反应的患者中2 3能耐受奥卡西平 以奥卡西平取代CBZ可使发作频率减少及精神症状减轻 并能改善警觉状态及认知 当以奥卡西平取代CBZ时可立即替换 但用量要增加50 在较大常见的不良反应有眩晕 听觉障碍 复视 疲乏 嗜睡 恶心 呕吐 头痛 震颤等 变态反应性皮疹罕见 第三节抗癫痫药的合理应用 1 药物的选择根据病情 癫痫发作类型来合理选药 一般规律是 大发作首选苯妥英钠 次选丙戊酸钠 卡马西平 苯巴比妥 扑米酮 小发作首选乙琥胺 次选丙戊酸钠或BZ类氯硝西泮 单纯局限性发作首选卡马西平 次选苯妥英钠 1 药物的选择 精神运动性发作可选用苯妥英钠 卡马西平或扑米酮 癫痫持续状态是危重急症 首选地西泮5 10mg缓慢静脉注射 次选苯巴比妥肌内注射或苯妥英钠缓慢静脉注射 肌阵挛性发作首选丙戊酸钠 次选氯硝西泮 婴儿痉挛症可用氯硝西泮 混合性发作宜联合用药或选抗癫痫谱较广的药 2 药物的用法和用量 不同病人对药物反应的个体差异较大 所以治疗方案应个体化 剂量与疗程应根据病人的反应而定 初期 一般从小剂量开始 逐渐增量 直至产生最好疗效而不出现严重不良反应 应先选用一种有效药 如疗效不佳 可加用其他药物 症状控制后改维持量治疗 治疗过程中 不能随意更换药物 必须换药时应采用过渡方式 可在原药基础上加用新药 待后者发挥疗效后 再逐渐撤掉原药 2 药物的用法和用量 长期 即使症状完全控制后 至少应维持治疗2 3年后方可逐渐停药 癫痫治愈后复发受多种因素影响 一般3年内复发率30 左右 切忌骤然停药 久服抗癫痫药骤然停药 加剧癫痫的发作 或导致癫痫持续状态 有些病例需终生用药 至少应维持治疗2 3年后方可在1 2年内逐渐减量制止完全停药 3 尽量采用单药治疗药物在体内吸收 转运与分解代谢过程中 可能互相影响 血药浓度监测表明 多种抗癫痫药物联合应用时 相互之间易产生复杂的作用 可能升高或降低某种药物浓度 影响疗效 甚至引起或加重不良反应 因此认为抗癫痫药物的相互作用 是治疗过程中疗效下降或产生毒性反应的主要因素 而约65 的癫痫患者单药治疗有效 且比药物合用副反应少 无药物相互作用 依从性比药物合用好 费用相对较少 所有新诊断的癫痫患者只要可能都应选用单药治疗 4 联合用药的原则在临床上 对于混合型癫痫或当单药治疗确实不能控制发作时的难治性癫痫 可考虑联合用药 联合用药要根据癫痫的类型 药物抗癫痫作用机理 药物在人体内相互作用及药物毒副反应等选择药物 具体应注意以下几点 1 选用对发作类型最有效药物 尽量选择抗癫痫作用机理不同的药物 尽量避免选用在体内相互干扰代谢的药物 若需要选用就要根据相互干扰的特点减少或增加给药剂量