肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症的治疗药物选择

肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症的治疗药物选择,呼吸与危重症医学科 索立俊,概要,肿瘤与VTE,常用抗凝药物简介,常用抗凝药物选择,肿瘤与VTE,症状性VTE发生率：15% 1, VTE尸检发生率：50% 2,欧美指南均建议对不明原因肺栓塞患者进行常规肿瘤筛查,1.Jean M.et al.Blood Transfus,2011,9:120-138;2.Lyman GH,et al.J Clin Oncol,2007,25(34):5490-5505,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,入院后183天内的死亡机率,0 20 40 60 80 100 120140 160 180,0.00,0.20,0.40,1.00,0.80,0.60,DVT/PE 和恶性肿瘤,恶性肿瘤,单纯DVT/PE,非恶性肿瘤,Number of Days,Probability of Death,肿瘤与VTE,Ma SQ, Lin Y, Ying HY, et al. Solid malignancies complicated with pulmonary embolism: clinical analysis of 120 patients. Chin Med J, 2010;123(1):29-33.,北京协和医院回顾性统计分析,肿瘤与VTE,静脉血淤积,血小板异常,肿瘤病人的高凝状态,血管壁损伤,Virchows理论,肿瘤与VTE,TF,uPAR,P,P,肿瘤细胞,T-PA,PAI,uPA,CytokinesIL-1, TNF, VEGF,细胞间相互作用,TF,TM,PAI,TPA,CP,X因子,VII因子,TF-VIIa,VII因子,TF,Xa因子,IX因子,IXa因子,内源性途径,II因子,IIa因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,细胞间相互作用,肿瘤抗原或免疫复合物,CP: 肿瘤促凝因子,肿瘤与VTE,肿瘤与VTE,中国肿瘤相关VTE的预防和治疗专家共识,VTE高危患者：预防性抗凝治疗,VTE确诊患者：如无禁忌，应进行治疗（抗凝或其他）,常用抗凝药物简介,低分子肝素低分子肝素量的分子，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Xa(97IU/ml)活性和较低的抗凝血因子a或抗凝血酶活性(30 IU/ml)。这二种活性比是3.2。,常用抗凝药物简介,华法林香豆素类抗凝血药通过抑制维生素K依赖的凝血因子、VII、IX及X的合成发挥作用治疗剂量下，华法林钠能使相关凝血因子的合成率降低30-50、降低凝血因子的生理活性2-7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子已经被清除,常用抗凝药物简介,利伐沙班Xa因子抑制剂，其选择性地阻断Xa因子的活性位点剂量依赖性抑制Xa因子活性常规治疗下无需监测凝血指标,常用抗凝药物简介,达比加群强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂还可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集,常用抗凝药物选择,低分子肝素（LMWH）vsVKA,低分子肝素vs新型口服抗凝药（NOACs）,新型口服抗凝药（NOACs） vsVKA,低分子肝素vsVKA,低分子肝素治疗比VKA更有效中等质量循证医学证据。复发率更低。VKA在肿瘤患者INR目标水平更加不易控制。口服药物困难。如需介入或者发生血小板减少症，低分子肝素更易调整或控制。出血并发症尤其是大出血两者相当,缺乏LMWH与NOACs直接比较的循证医学研究至少从现有证据看：NOACs不优于VKA已有较多循证医学证据证明LMWH优于VKA间接证据证明LMWH优于NOACs,低分子肝素vsNOACs,怎样判读这个结果？NOACs上市时间短，相应研究不充分。NOACs用于肿瘤患者VTE预防需要谨慎LMWH与其相比仍应当是预防或者治疗的首选,低分子肝素vsNOACs,现有证据不能证明其优于或劣于VKA两者大出血风险相似,NOACs vsVKA,总结,LMWH是肿瘤合并VTE患者治疗首选VKA与NOACs相比较不能证明谁更有优势,特殊问题,肿瘤合并VTE治疗过程中的复发使用VKA或者NOACs治疗中换为LM