腹腔镜输尿管切开取石术2014

课程题目：腹腔镜输尿管切开取石术内容提要：腹腔镜输尿管切开取石术适应证 和手术相关问题,考核题目： 腹腔镜输尿管切开取石术的适应证，下列哪种说法不正确：因结石平片影淡，造成 ESWL失败因BPH ，造成URS失败大的、高位输尿管上段结石输尿管下段结石治疗的首选方法作为开放手术的替代治疗 对于直径大于1.5cm、致密坚硬且导致输尿管完全梗阻的结石，以下哪个部位是腹腔镜输尿管切开取石的适应证：1. 上段 2. 中段 3. 下段 4. 全部都是,1,腹腔镜输尿管切开取石术 Laparoscopic ureterolithotomy(LUL，LU),复旦大学附属中山医院泌尿外科孙立安2015.8.11,2,输尿管腹腔段的解剖,3,1 Duodenum2 Ureter3 Psoas4 Inferior mesenteric artery5 Testicular/ovarian artery and vein6 Genitofemoral nerve; femoral and genital branches7 Sigmoid arteries8 Superior rectal artery,输尿管盆腔段的解剖（男性）,4,1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Testicular artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Artery to vas deferens13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein,5,输尿管盆腔段的解剖（女性）,1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Ovarian r artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Uterine artery and veins13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein,Gerotas fascia,7,输尿管的血供,8,输尿管的血供,1 Mucosa2 Muscle coat3 Adventitia4 Mesoureter5 Supplying artery and vein6 Adventitial vascular plexus7 Perforating arteries8 Mucosal vascular plexus,9,输尿管的分段,输尿管结石的治疗方法,ESWLURSPCNL(L4以上)开放手术腹腔镜手术（LUL）药物治疗与等待观察（5mm）,10,影响治疗方法的因素,结石因素部位大小成分梗阻程度,11,影响治疗方法的因素,临床因素疼痛症状是否合并感染患者的期望值是否孤立肾有无解剖异常,12,影响治疗方法的因素,技术因素现有的设备外科技术,13,The use of URS, ESWL and UL from 2001 to 2010,14,BJU Int. 2014 Mar;113(3):476-83,腹腔镜输尿管切开取石术的定位,ESWL和输尿管镜仍是输尿管结石的一线治疗。 输尿管切开取石术（开放和腹腔镜）主要用于ESWL 、 URS、percutaneous URS有困难或失败的病人。腹腔镜手术适应证与开放手术基本相同，已逐步替代开放手术。 设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术EAU guidelines on Urolithiasis (2014)AUA guideline on Ureteral Calculi (2007),15,腹腔镜输尿管切开取石术历史,1993年，Lipsky首次报道经腹途径LUL1994年，Gaur 首次报道经腹膜后途径LUL,16,腹腔镜输尿管切开取石的开展情况,1. 作为二线治疗，适用于ESWL和输尿管镜失败或估计有困难的中、上段结石 Demirci d,et al. Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-432. 大的慢性长期梗阻、特别是孤立肾输尿管结石的一线治疗 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-43,17,3. 可作为大的、致密坚固的输尿管上段结石的一线治疗选择 Kijvikai K. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-2104. 能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经腹途径手术时间短于经腹膜后途径 Urol J 2007; 4:1381415. 腹腔镜肾盂和输尿管切开取石大多数情况下能替代开放结石手术。 J Endourol 2009; 23:17131718,18,腹腔镜输尿管切开取石的开展情况,AUA guideline on Ureteral Calculi (2007),开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为ESWL、URS和PCNL失败或难以处理的体积大且致密坚固和/或多发的输尿管结石。LUL是较开放手术更好的替代方法。经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。,19,EAU guidelines on Urolithiasis （2014）,开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为：1）大且致密坚固的输尿管结石；2）需同时手术处理其它合并疾病的病例；3）其它无创和微创结石处理方法失败的病例。LUL是较开放手术更好的替代方法。对于输尿管上段结石，LUL较ESWL、URS有更高的结石清除率。经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。,20,腹腔镜输尿管切开取石术适应证CUA指南2014年版,ESWL、输尿管镜和PCNL取石失败的输尿管结石。 合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。直径大于1.5cm, 需行多次 ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。,21,未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。未控制的糖尿病和高血压。合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。,22,腹腔镜输尿管切开取石术禁忌证CUA指南2014年版,术前检查,尿细菌培养+药敏KUBIVU和CT平扫 或 CTU其它术前常规检查,23,CTU 1.全方位显示输尿管,定位结石与周围解剖结构的关系2.可显示结石局部和远端的输尿管情况3.可显示阴性结石,24,25,腹腔镜输尿管切开取石术的手术途径,经腹途径（Transperitoneal）经腹膜后途径（Retroperitoneal）,26,经腹途径与经腹膜后途径的比较,27,Transperitoneal versus retroperitoneal,经腹途径学习曲线、手术时间短于经腹膜后途径，建议从经腹途径开始训练，专家级取决个人偏好。 J Endourol. 2009 Jun;23(6):953-7经腹和经腹膜后途径术中出血、手术时间、并发症发生率均无显著差异。 J Med Assoc Thai. 2010 Jul;93(7):794-8经腹和经腹膜后途径取石成功率无差异，但前者疼痛 (VAS评分)、肠梗阻、住院天数高于后者。 J Urol. 2013 Mar;189(3):940-5,28,术前准备,流质饮食1天严重尿路感染术前需应用抗菌素KUB定位片,29,持针器,30,超声刀- sonosurgy,31,经腹膜后途径Retroperitoneal LUL,32,手术步骤,1.体位90度侧卧位 2.建立后腹腔 3.扩展手术空间 ：Gaur 球囊、自制水囊或气囊 4.辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管、肾下极等 5.寻找输尿管和结石：注意控制结石近端 6.切开输尿管：电刀、尖头刀 7.取石 8.放置双J管 9.缝合输尿管： 4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 10.取出结石：指套、标本袋 11.放置引流管,33,手术体位（右侧）,34,后腹腔的建立,球囊扩张手指分离镜子分离,35,直视下进入后腹腔,36,取石,37,置双J管,38,病例一：右侧经后腹腔,39,手术体位左侧,40,病例二：左侧经后腹腔,41,病例三：左侧上段高位,42,经腹途径Transperitoneal LUL,43,手术步骤,1.体位75度侧卧位 2.建立气腹 3.打开Toldt线至髂血管，推开结肠 4.寻找输尿管：解剖标记-腰大肌、生殖静脉 5.无损伤钳平行输尿管试探定位结石 6.纵行切开输尿管，取石 7.放置双J管 8.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 9. 取出结石 10.放置引流管,44,45,左侧经腹手术体位,46,经腹途径穿刺点（左侧）,Veress针穿刺建立气腹,47,Veress针穿刺建立气腹方法,检查Veress 针及弹簧穿刺时2次弹响声及突破感连接气腹机前，先行注水试验(Palmer test)开始气腹时，测腹压，7d）2-20% Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-343输尿管狭窄 0-3%结石漂移 2-4%严重的出血及脏器损伤,69,The AUA Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel,Articles on ureteral calculi published during a 30-year period from 1966 to 1996 .The stone-free rates of SWL and ureteroscopy were 72%- 84% and 44%-56%, respectively, for stones smaller or larger than 1 cm.The risks of significant complications after SWL and ureteroscopy were 4% and 11%, respectively.Open stone surgery had a median stone-free rate of 97%.,70,LUL与SWL和URS的比较,EAU Guidelines on Urolithiasis,In 2001, analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes provided a 90% to 100% stone-free rate for distal ureteral calculi and a 74% stone-free rate for proximal ureteral calculi. 95% of patients could be successfully treated with only one endoscopic procedure,71,LUL与SWL和URS的前瞻性临床随机对比研究,72,Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy. J Urol. 2012 Jan;187(1):164-168（注：large 结石1cm),评价 与 展望,LUL微创、安全、有效，是开放手术的替代。作为二线治疗，LUL是ESWL与URS的有效补救措施，但结石取净率更高。对于大的致密的上段结石，特别是孤立肾和伴解剖异常时，LUL可作为一线治疗。腹腔镜及缝合技术的训练和经验积累，是满意疗效的前提。LUL的地位远未确立。,73,中山医院的经验,腹腔镜输尿管上段切开取石术的技巧及并发症的处理临床泌尿外科杂志，2012，27（4），291-293（通讯作者：孙立安）摘要：目的：探讨腹腔镜输尿管切开取石术的手