2015年高血压

,难治性高血压的药物降压流程,张亮清 山西省心血管病医院,简 介,山西省心血管病医院心内科 主任医师 硕士生导师山西省医师协会高血压专业委员会 主任委员中国医师协会高血压专业委员会 委员中华医学会心血管病分会高血压学组 委员中国高血压联盟 常务理事山西省老年学学会心脑血管病专业委员会 主任委员中国老年学学会心脑血管病专业委员会 常务委员中华预防医学会循证专业委员会 委员山西省心血管防治办公室 副主任中华高血压杂志 编委中国循证心血管医学杂志 编委从事临床医学工作40余年,难治性高血压的定义,难治性高血压（顽固性高血压） （resistant hypertension RH） 在改善生活方式的基础上，应用了足剂量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。,RH关注要点,RH诊断流程,RH治疗流程,主要内容,RH关注要点,RH诊断流程,RH治疗流程,主要内容,RH关注要点,一. RH影响因素二. 识别和排除假性RH三. 鉴别和处理继发性高血压性的RH四. 降压治疗中的问题,一.RH影响因素,生理因素 年龄、高龄 家族史生活因素 高盐摄入 肥胖 大量饮酒 长期吸烟 长期焦虑、紧张、疼痛 睡眠障碍,一.RH影响因素,药物因素 长期服用升高血压的药物如非甾体类药物、激素、 避孕药等 现服用降压药物剂量？时间？合理联合？疾病因素 左室肥厚 慢性肾病 糖尿病 老年单纯收缩期高血压,二.识别和排除假性RH,1.血压测量方法不准确常用的三种血压测量方法：a. 诊室血压测量；b. 家庭自测血压；c. 24小时动态血压监测(ABPM)。,a.诊室血压测量:,坐位、非同日测量3次以上血压；血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压；当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。在此基础上，建议进行进行家庭自测血压和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、了解血压特殊形态.,二.识别和排除假性RH,b.家庭自测血压：,建议新诊断高血压患者连续2周； 血压波动明显的患者连续3-7d； 早晚2次 、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）诊断标准：家庭自测135/85mmHg 可诊断；自测血压表选择： 建议采用上臂式肱动脉全自动血压表（应通过相关认证） 建议患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测量技术及仪器的准确性。,二.识别和排除假性RH,c.24小时动态血压监测(ABPM)：,目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。诊断标准：全天（24小时）130/80mmHg，白昼135/85mmHg，夜间120/70mmHg，全天24小时监测的有效次数达85%以上为有效检测。不适宜人群：肥胖者臂围40cm，严重失眠，长期夜班者。,二.识别和排除假性RH,2.依从性差,二.识别和排除假性RH,65%的患者对降压达标持不关注或无所谓态度,患者认知中缺失的环节：没有认识到高血压与严重结局相关,2.依从性差 依从性差是多因素问题，应最大限度的提高依从性 处方尽量简单，选择长效药物 增加随访频率，掌握波动规律 学会自我管理，主动记录血压,二.识别和排除假性RH,二.识别和排除假性RH,3.服用影响血压的药物非麻醉性镇痛药：非甾体类抗炎药，包括阿司匹林，选择性环氧合酶-2抑制剂；拟交感胺类药物兴奋剂兴奋剂口服避孕药糖皮质激素环孢素促红细胞生成素天然甘草中药成分（麻黄）,二.识别和排除假性RH,4.不良生活方式未改善高盐肥胖大量饮酒、长期吸烟持续焦虑抑郁睡眠障碍,二.识别和排除假性RH,5.降压治疗不充分药物用量不足 联合方案不合理未使用利尿剂,睡眠呼吸暂停综合征；原发性醛固酮增多症；肾实质病；肾血管性高血压； 嗜铬细胞瘤精神心理因素,三.鉴别和处理继发性高血压性的RH,常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容：,血常规、血糖、血脂、肾功、血钾； 尿常规、尿钾、尿钠；颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查；计算体重指数（BMI）、肾小球滤过率等。,三.鉴别和处理继发性高血压性的RH,对怀疑有继发性高血压进行相应的专科检查：,肾动脉超声和CT; 肾上腺CT； 血浆醛固酮、肾素及其比值的测定； 醛固酮抑制或激发试验； 血、尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪； 皮质醇节律和地塞米松抑制试验； 呼吸睡眠监测； 必要时对患者进行精神心理评估。,三.鉴别和处理继发性高血压性的RH,四.降压治疗中的问题,1.不良生活方式是否矫治2.抗高血压药物是否足量3.联合降压是否合理4.利尿剂使用是否充分5.降压疗程是否足够,1.矫治不良生活方式,减轻体重： BMI 24kg/m2; 适度酒精摄入：男性2杯/d（红酒300ml，啤酒600ml）, 女性减半;限盐：6g/d; 高纤维、低脂饮食； 增加体力活动：每日进行50%最大耗氧量强度有氧运动至少 30min，且每周尽量多的天数进行体力活动； 减轻精神压力，保持心理平衡。,Julius S,J Clin Hypetens 2004,6:10-17.,ACT研究中，13220例的高血压患者，平均基线血压157/95mmHg，采用雅施达4mg/天单药治疗，观察6周，如果血压控制不理想，换成雅施达8mg/天，再观察6周,2.抗高血压药物是否足量,雅施达8mg较4mg进一步显著降压,硝苯地平控释片30mg治疗轻中度高血压，74%的患者达标,未达标的患者加量至60mg治疗，51%的患者进一步达标,1700例轻中度高血压患者接受硝苯地平控释片30mg治疗，若未达标，则第3或6周时，可加量至60mg，随访20周，达标定义DBP3种足剂量足疗程合理联合降压药物（包括利尿剂），血压仍达标,a. 血压测量方法？ b.HBP和ABPM 白大衣效应？ c.治疗依从性? d.不良生活方式？ e.服用影响血压的药物？,a.睡眠呼吸综合征？ b.原发性醛固酮增多症？ c.肾实质性高血压？d.肾血管性高血压？ e.嗜铬细胞瘤 f.心理因素？,RH关注要点,RH诊断流程,RH治疗流程,主要内容,难治性高血压,RH的药物治疗流程,总 结,RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象,明确诊 断和有效