Maze右美托咪定讲解中.ppt

2肾上腺素能受体激动剂的镇静机制及其应用 MervynMazeFRCP FRCA FMedSci美国加州大学洛杉矶分校麻醉科主任 2激动剂 可乐宁选择性 2 1200 11t1 2 8hrs1PO 帖片 硬膜外2抗高血压药辅助镇痛美国没有静脉制剂 右美托咪啶选择性 2 11620 13t1 2 2hrs3静脉3镇静 镇痛3主要是镇静美国仅有静脉制剂 Maze Whitepaper 2000 2 Khanetal Anaesthesia 1999 54 146 155 3 Kamibayashi Maze Anesthesiology 2000 93 1345 1349 Ebertetal 2000 右美托咪啶引起志愿者剂量依赖性意识消失 哪一种 2肾上腺素能受体亚型介导催眠反应 2A 2 C10 2B 2 C2 2C 2 C4 各亚型均广泛分布于中枢神经系统没有亚型选择性配体应用遗传学方法改变反应体 以确定各亚型的功能 采用旋转杆平衡试验测定右美托咪啶的镇静作用 右美托咪啶的催眠作用 源自蓝斑 LC 由细胞膜超极化机制所介导减少LC神经元放电速度引起觉醒消失的神经学基础是什么 2肾上腺素能激动剂通过调节负责觉醒作用的神经核团的活性而产生睡眠效应 假说 Saperetal 2005 右美托咪啶可诱导与NREM期间相同的核团内神经元活性的改变 Nelsonetal 2003 安慰剂 右美托咪啶 安慰剂 咪达唑仑 解释 不同种类的催眠药物并非会聚到睡眠通路的同一位点 2激动剂作用于脑干拟GABA药物作用于下丘脑 2激动剂与拟GABA药物引起不同性质的催眠反应 采用执行任务测试比较噪声对右美托咪啶与咪达唑仑镇静的唤醒能力 Task NoiseTaskalone Coulletal 2004 等效催眠剂量的全身麻醉剂作用下食欲肽能神经元的活性 解释右美托咪啶的催眠作用与自然睡眠相似 觉醒系统保持着活性 自然睡眠的潜在优势 避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常感染的易感性败血症具有高死亡率复元与修整 目前ITU镇静方案存在的问题 睡眠剥夺持续时间延长机械通气重症监护病房停留时间不能进行神经功能检查容易造成谵妄 在ITU使用右美托嘧啶镇静的潜在优势 觉醒系统活跃可合作的镇静对医疗小组有反应评估系统功能隔绝感较少维持镇静时能够被唤醒减少睡眠剥夺减少谵妄减少感染降低败血症死亡率 MaximizeEfficacyoftargetedsedationandreduceNeurologicalDysfunction最大程度达到目标镇静程度并减少神经功能障碍MENDS试验 评定如果改变镇静方案 作用目标从GABA受体改为 2受体 是否会减少急性脑功能障碍 谵妄和昏迷 的发生和持续时间达到相同的镇静程度其他指标不使用呼吸机的天数ICU停留时间及住院时间离院时的神经心理功能28天死亡率败血症引起的死亡率 MENDS研究双盲随机对照试验 Pandharipandeetal JAMA2007 评估终点 达到由ICU小组指定的镇静深度的能力谵妄的持续时间 被定义为 无谵妄及昏迷的天数 即生存且无谵妄或昏迷的天数28天死亡率 镇静效果 p 04 PandharipandePP etal JAMA2007 298 2644 53 无谵妄 昏迷天数 0 2 4 6 8 10 12 p 01 无谵妄天数 p 09 p 001 无昏迷天数 Dexmedetomidine Lorazepam 脑功能障碍 PandharipandePP etal JAMA2007 298 2644 53 解释 目标为 2受体且避开GABA受体的镇静策略能够达到镇静目标增加无谵妄 昏迷的天数增加生存天数 败血症亚组的分析 PandharipandeetalCriticalCare2008 12 Suppl2 P275 机械通气死亡率停留时间 事件发生时间分析 28天死亡率 风险比0 3 0 1 0 9 P 0 036 Pandharipandeetal CriticalCare2008 12 Suppl2 P275 长时间使用Dex研究 对照 咪达唑仑 GABA 芬太尼 干预 右美托嘧啶 a2 芬太尼 MICU使用镇静剂机械通气 2 Dex 1 Mdz 随机 RikerR etalJAMA2009 RikerR ThePrecedexICUlongtermsedationtrialresults SCCM Feb3rd 2008 感染20 10 0 02 在ITU使用a2vsBDZ镇静研究的总结 苯二氮卓类 阿片类 是造成急性脑功能障碍的危险因素作用于a2受体的镇静方案能够降低减少急性脑功能障碍的发生 败血症的死亡率以及对感染的易感性 基础 2激动剂具有催眠作用信号传导通路位于LC蓝斑神经学基础与nREM睡眠相似 2激动剂与苯二氮卓类相比催眠作用存在质的差别更容易被唤醒激活食欲酞通路临床改善长时间镇静患者的预后无昏迷及谵妄的天数增加败血症患者的死亡率降低感染率降低 致谢 NickFranks BillLieb GuoTianz