DIC凝血与抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血平衡紊乱(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance),第一节 正常机体凝血与抗凝血的平衡 Normal coagulation-anticoagulation homeostasis,1. 外源性凝血途径(1) 组织因子（tissue factor,TF）(2) VII因子的激活XIIa Xa组织因子 , VIIa， Ca2+ (3) 传统通路（classical pathway）(直接） 选择通路 (alternative pathway) (IXa ),因子FX激活成FXa,图9-1 凝血瀑布反应过程,二、抗 凝 血 系 统,1. 细胞抗凝 （1）单核吞噬细胞系统（2）肝脏 合成抗凝物质AT-III, PC，Plg 灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等2. 体液抗凝系统（起主要作用） 蛋白C、蛋白S 抗凝血酶 (AT-III) TFPI (tissue factor pathway inhibitor) 肝素,三、纤 溶 系 统,纤 溶 系 统 组成 纤溶酶原（plasminogen, plg） 纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白(Fbn) FDP(fibrin degradation product),正常的纤溶过程（二个阶段）,纤溶酶原 纤溶酶 抑制物,外激活途经： t-PA,u-PA, 内激活途径： Ff,FXIa, KK, FIIa,Fbg FDP Fbn (A,B,C,X,Y,D,E),1. 纤溶酶原的激活,2. 纤维蛋白的降解,第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型,1、血栓形成(自学) VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变学改变。,2、止、凝血功能障碍（自学） 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。,3、弥散性血管内凝血*(disseminated intravascular coagulation, DIC),曾用命名,如: 消耗性凝血病 (consumption coagulopathy) 去纤维蛋白综合征 (defibrination syndrome) 血管内凝血-纤溶综合征 (intravascular coagulation with fibrinolysis),二、病因学 (Etiology),1. DIC常见病因 2. 国内190例DIC的病因分析 3.DIC常见诱因,1. 组织损伤, 大量TF入血 凝血，为跨膜糖蛋白。体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经， 可提高因子活性4万倍。,2. VEC损伤 内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活外凝途径：(1)大量表达TF，启动外凝途经;(2)+胶原而激活，启动内凝途径；(3)pt聚集，凝血过程加速；(4)VEC分泌TFPI、AT-、TM减少， 抗凝力量减弱。,4. 促凝物质入血 急性胰腺炎(胰蛋白酶) 羊水栓塞 异常颗粒物质(肿瘤细胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒） 严重感染可通过多种途径引起DIC,. DIC的分期和分型,（一）分期 （二）DIC的分型,四,血小板的激活(pt active) (1) 激活因子：内毒素, Ag-Ab, 颗粒物, 凝血酶, TXA2 , PAF, 胶原等,(2) pt的作用： *为凝血因子提供反应的表面场所 如：血小板GPIIb/IIIa (受体）+ Fbg *释放ADP, 5-HT, PAF,TXA2(激活剂）,3P试验： 即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）目的：检查X片段的存在原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合， 使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。 意义：DIC患者呈阳性反应。,3P test:,Fbg,a,Xa,A, B, C,FDP (X,Y),PLn,可溶性复合物,A, B, C,PLn,Fbn,FM,按发生快慢分型 按代偿情况分型 (按发生范围分型),（二）DIC的分型,FDP的作用： 抑制凝血酶 抑制血小板聚集 X,Y 片段与纤维蛋白单体 形成可溶性复合物,（三）贫血 微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA） 裂体细胞(schistocyte) 机制：,（二）休克 DIC与休克互为因果，形成恶性循环。 机制： 广泛微血栓形成 回心血量 出血 血容量 休克DIC 缓激肽、补体 血管扩张 Bp 心肌缺血 心泵功能,图9-4 DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）,（四）多器官功能障碍肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭肝：黄疸，肝衰 肾：急性肾衰-腰痛，少尿，蛋白尿，血尿肾上腺：皮质出血坏死华佛综合征 （Waterhouse-Friderichsen syndrome）神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等 非特异症状垂体：坏死席汉综合征(Sheehan syndrome)心脏：缺血、梗死、心源性休克消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血,诊 断： 临床表现： 有下列两项以上的临床表现 1. 多发性出血倾向 2. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3. 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、 皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、 脑等脏器功能不全 4. 抗凝治疗有效,六、DIC的诊断,Fbg,a,DD test:,Xa,PLn,FDP(D单体),A,B,C,X,Y,D,E,FDP(D二聚体),继发性纤溶,A,B,C,X,Y,D,E,Fbn,FM,原发性纤溶,PLn,七 防治原则,（一）积极防治原发病和及早诊断: 三项诊断原则