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201901术前讨论记录本 术前讨论记录本（92019年度）科室医疗质量管理部监制20199年年11月第二次修订南阳卧龙医院说明1.术前讨论基本要求 （1）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。 （2）术前讨论的形式包括组内（手术组、医师团队、病区内）讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。 临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。 全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。 患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。 （3）术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。 （4）术前讨论的结论应当记入病历。 2.术前讨论的内容包括但不限于以下几项 （1）患者术前病情及承受能力评估（包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素）等。 （2）术前准备情况。 （3）临床诊断和诊断依据；手术指征与禁忌证、拟行术式及替代治疗方案。 （4）手术风险评估；术中、术后注意事项，可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施。 （5）明确是否需要分次完成手术。 （6）是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择；手术室的配合要求。 3.术前讨论完成的时限 （1）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。 （2）多科室术前讨论一般应于术前2天进行。 4.书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。 （1）所有参加讨论的本医疗机构人员都应登记姓名、职称、职务。 （2）参加手术者，护士长或责任护士应参加讨论和发言。 （3）首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言（由低年资向高年资医师）；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。 所有讨论内容记录在术前讨论记录本中。 记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。 5.病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成,全科及院内术前讨论应同时将会诊情况简要记录于术前讨论记录本中。 目录序号患者姓名住院号诊断讨论日期讨论形式主持人11223344556677889910111213141516171819202122232425术前讨论记录序号姓名性别男女年龄岁住院号入院时
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