重症监护与复苏教材

协和麻醉科,重症监测治疗,2,何谓 ICU？,ICU，Iintensive care unit直译：加强护理单位命名不统一重症监测治疗室重症监测治疗中心重症监护中心加强医疗单位加强医疗科,3,何谓 ICU？,医院内的一个集中了各相关专业知识和技术，对危重病例进行生理功能监测和救治的专门单位,4,ICU的分类,综合性ICU （general ICU）专科ICUSICU，外科ICU (surgical ICU)CCU，冠心病监测治疗ICU (coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系统疾病ICU (respiratory disease care unit)ECU，急诊ICU (emergency care unit)PICU，儿科ICU (pediatric ICU),5,ICU的仪器设备,监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备,6,ICU的监测设备,基本监测设备床旁生命体征监测仪中央监视器(护士工作站)特点实时、连续、动态、全方位方便快捷警报系统完备敏感,7,8,ICU的监测设备,监测项目：基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温血流动力学指标中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)其他监测项目颅内压等,9,ICU的常用辅助检查设备,血气分析仪电解质测定仪血糖测定仪血尿及大便常规检查仪器肝肾功能检查仪器床边B型超声检查仪床边X线机,10,ICU的抢救治疗设备,呼吸机心电起搏除颤器小型血液透析仪颅脑降温仪或冰毯微量输液泵(推注泵和滴注泵)气管插管物品动静脉穿刺物品简易手术照明灯,11,ICU的其他设备,中心供氧设备中心负压吸引设备活动可升降病床应急照明灯空气消毒器备用电源,12,ICU的收治对象,ICU的收治范围经过严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者,ICU的收治对象 (本院 ),严重创伤，或大手术后需监测治疗者各类休克患者急性循环功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)严重的全身性感染(如败血症)患者多器官系统功能障碍者严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者心肺脑复苏患者脑血管意外患者各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等),14,ICU的收治对象,不属于ICU收治的范围脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者特殊传染性疾病者,血流动力学监测技术,16,血流动力学 (hemodynamics),血流动力学监测技术的分类：无创性技术脉搏、心率、袖带测血压有创性技术经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据,17,心输出量 (CO, cardiac output),循环系统的核心：心脏的泵功能心输出量(心排血量)： 考察心脏的泵功能的根本指标血流动力学监测的目的： 了解心输出量，及对其影响的因素,18,心输出量 (CO, cardiac output),每搏输出量(每搏量)：每次搏动一侧心室射出的血量心输出量：每分钟一侧心室射出的血量每搏量心率,19,心输出量 (CO, cardiac output),心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性,20,心输出量 (CO, cardiac output),心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性,心室收缩前承受的负荷即心室舒张末期容积，或心室舒张末期压(充盈压),21,心室后负荷,心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性,心室肌收缩时承受的负荷，或心肌射血时需克服的阻力,22,前负荷对 CO的影响,前负荷过低提示：心室舒张末期压(充盈压)低 静脉回心血量不足结果：从而每搏量减少，最终CO降低例如，严重脱水、大出血等 严重时发生低血容量性休克处理：此时当补充血容量增加前负荷,23,前负荷对 CO的影响,前负荷过高心室舒张末期压(心室充盈压)高 提示血容量过多，心脏负荷重结果：搏血量减少，CO降低发生于输液过量，或心力衰竭时处理：限制液体摄入、利尿、强心(若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低),24,后负荷对CO的影响,后负荷过高心肌射血的阻力大，射血速度下降结果是心室收缩时间延长，舒张期相应缩短 心室充盈时间短，CO减少长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭见于高血压、肺动脉高压等,25,通过观察心率、前负荷和后负荷等参数， 以及心输出量的变化，全面评估循环功能 以便采取针对性治疗措施,血流动力学监测,心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性,26,血流动力学监测-心率(HR),心输出量=每搏量心率正常心率为60100 bpm 超出此范围分别为心动过缓或心动过速在一定范围内， CO与心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加若心率加快，则心动周期缩短 只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短 导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低,27,血流动力学监测-心率(HR),监测方法触脉搏心电图心脏听诊有创性动脉置管测压,28,血流动力学监测-动脉血压(BP),血压高低取决于CO和外周血管阻力CO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足 如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性)外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高 如高血压病时反映左心室后负荷严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰,29,血流动力学监测-动脉血压,监测方法：袖带式水银测压自动袖带测压动脉内置管直接测压,(BP),30,血流动力学监测-动脉血压,袖带式水银测压计自动袖带测压床旁监护仪必备自动充气放气显示收缩压、舒张压和平均动脉压值测压间隔时间可以任意设定能够自动报警,31,血流动力学监测-动脉血压,袖带式测压的共同优点： 无创方便袖带式测压的共同缺点： 血压过低时测不出 “血压为零”？动脉内直接测压则更精确灵敏,32,血流动力学监测-动脉血压,动脉内直接测压动脉内留置导管，连接换能器， 压力信号被转换为电信号显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形连续、动态、精确缺点：有创，技术及设备高,33,血流动力学监测-中心静脉压(CVP),中心静脉：接近右心房的上下腔静脉中心静脉压：接近右心房的上下腔静脉 或右心房的压力意义：代表右心前负荷 反映静脉回心血量及右心射血功能 初略估计血容量,34,中心静脉置管的用途,监测中心静脉压输液途径：快速输血输液实施静脉营养输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)放置肺动脉导管安装临时心电起搏器进行心内超声检查,35,血流动力学监测-中心静脉压(CVP),CVP监测的局限性：仅反映右心前负荷，粗略估计血容量对左心负荷加重的反应滞后受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响,36,血流动力学监测-中心静脉压(CVP),中心静脉压和血压的临床意义 CVP BP 临床意义 低 低 血容量不足 低 正常 血容量轻度不足 高 低 心功能不全,容量相对过多 高 正常 容量血管收缩,肺循环阻力高 正常 低 心输出量低,容量血管过度收缩,37,血流动力学监测 Swan-Ganz导管,1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管,38,血流动力学监测-肺小动脉楔压,漂浮导管充气后推进，最终嵌顿于肺小动脉此时所测压力为肺小动脉楔压(PAWP)即肺毛细血管楔压( PCWP),心输出量测定-染料稀释法,通过测定稀释后溶液的深浅 是否可推测液体的容量？加入相同容量的染料杯中原来的水越多，稀释后颜色越淡 反之，则颜色越深,40,心输出量测定,热稀释法Swan-Ganz导管前端安装热敏电阻探头右心房注射冷液体液体通过右心室温度改变通过计算得出CO利用CO进一步计算：出心脏指数、每搏容量、每搏指数、肺循环阻力、体循环阻力,41,血流动力学监测,心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性,42,呼吸功能监测与呼吸治疗,43,呼吸功能监测与呼吸治疗,常用呼吸功能监测参数 参数 正常值 潮气量 400-500ml 呼吸频率 12-20次/分 PaCO2 35-45mmHg PaO2 80-100mmHg 血氧饱和度(SaO2) 96-100%,44,呼吸功能监测与呼吸治疗,呼吸治疗氧治疗 通过吸氧方式纠正或预防低氧血症机械通气治疗应用呼吸机治疗呼吸衰竭,45,呼吸功能监测与呼吸治疗,氧治疗供养方法:高流量系统, Venturi面罩等低流量系统, 临床常用吸氧途径鼻导管吸氧面罩吸氧带气囊面罩,46,呼吸功能监测与呼吸治疗,呼吸机的演变负压通气机(19世纪中叶以后)坦克式铁肺(用于小儿麻痹症奇效)胸甲笼至1950s正压通气机(20世纪50s) 即间歇正压通气(IPPV),47,正压通气机的基本通气模式,控制呼吸 即间歇正压通气, 用于完全无自