第03章 第22节急腹症病人的护理

外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。,一、定义,病因,1感染性疾病 2出血性疾病肝脾3空腔脏器梗阻4缺血性疾病,二、外科急腹症的常见原因,1.腹腔内脏器急性炎症,如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。,2.胃肠急性穿孔,如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。,3.空腔脏器梗阻或扩张,如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等。,4.腹腔脏器破裂或扭转,5.腹腔内血管病变,如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等。,如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等。,分类,1内脏痛 内脏性疼痛是由内脏神经感觉纤维传入引起的疼痛。其特点是：(1)内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围不明显。(2)疼痛特点：痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感。(3) 疼痛过程：缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪或精神反应(4)痛感弥散，定位不准确。,分类,2躯体性疼痛 是由躯体神经痛觉纤维传人。其特点是对各种疼痛刺激表现出迅速而敏感的反应，能准确反映病变刺激的部位。3牵涉性疼痛 又称放射痛，指某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位,炎症性病变,1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。2.体温升高，血白细胞及中性粒细胞增多。3.有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张。根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断。,穿孔性病变,1.腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛。2.迅速出现腹膜刺激征，易波及全腹，但病变处显著。3.可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体。4.可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断。,出血性病变,1.多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等。 2.以失血表现为主，常致失血性休克可有程度不同的腹膜刺激征。 3.腹腔大量(500ml以上)积血可叩出移动性浊音。 4.腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断。,梗阻性病变,1.起病较急，以阵发性绞痛为著2.初期多无腹膜刺激征。3.结合其他伴随症状（如呕吐大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。,绞窄性病变,1.病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛。 2.易出现腹膜刺激征或发生休克。 3.可有黏液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现。 4.根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。,临床表现,1.腹痛的部位及范围 腹痛开始的部位或最显著的部位一般就是病变器官的部位2.腹痛发生的缓急腹痛起始缓慢并逐渐加重炎性疾病突然发生的腹痛且迅速加重空腔脏器穿孔或梗阻、腹内脏器扭转或绞窄、实质性脏器破裂等3.外科腹痛的特点 一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。,临床表现,1.胆绞痛放射至右肩胛区2.胆道绞痛及阑尾炎早期3.胃十二指肠溃疡穿孔4.胆囊炎5.急性胰腺炎6.肠绞痛或阑尾炎早期7.阑尾炎8.左输尿管结石绞痛向下放射9.右髂窝脓肿10.横结肠梗阻11.宫外孕,腹部体征注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。腹部压痛处，腹膜刺激征的部位、范围及程度；腹部包块的部位、大小、形状、质地、活动度移动性浊音肠鸣音,临床表现,直肠指检 急性阑尾炎直肠右侧触痛 直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿直肠前壁饱满、触痛、有波动感 肠管绞窄指套染有血性黏液,临床表现,急腹症的鉴别要点,外科常见急腹症的临床表现和鉴别方法,外科常见急腹症的临床表现和鉴别方法,外科常见急腹症的临床表现和鉴别方法,辅助检查,1、实验室检查 腹腔内出血；腹腔内感染；泌尿系；梗阻性黄疸；消化道出血；急性胰腺炎.2、影像学检查 包括腹部X线、B超、CT、MRI检查和血管造影检查 （1）X线检查：X线透视和平片（）：消化道穿孔；机械性肠梗阻；麻痹性肠梗阻时可见普遍扩张的肠管。 （2）B超检查：占位性病变、胆道疾病3.诊断性的腹腔穿刺,腹腔穿刺部位：脐与髂前上棘连线中、外1/3交界点结果：不凝固血性液腹腔内出血 混浊液体或脓液消化道穿孔或腹腔内感染 淀粉酶测定结果阳性急性胰腺炎 胆汁性液体胆囊穿孔,辅助检查,处理原则,1.非手术治疗严密观察禁食，胃肠减压，纠正水、电解质失衡解痉及应用抗生素动态监测各项辅助检查结果注意：老年人由于机体反应能力低下，患急腹症时症状、体征较轻，体温及白细胞改变不明显。2.手术治疗 对诊断明确对诊断不明，但腹痛和腹膜炎体征加剧，全身中毒症状严重者，应在非手术治疗的同时，积极做好术前准备，及早手术治疗,常见护理诊断/问题,1.急性疼痛 与腹腔器官的炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关2.恐惧 与突然发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关3.体温过高 与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关4.体液不足 与限制摄入（禁饮食）和丢失过多（腹腔渗液、呕吐、肠腔积液、胃肠减压等）有关5.潜在并发症：休克、腹腔脓肿,护理措施,1.一般护理 （1）体位：半卧位 （2）饮食：禁饮食、胃肠减压 （3）其他2.病情观察3.治疗配合4.心理护理5.健康指导,护理措施,治疗配合,（1）胃肠减压：急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者须行胃肠减压（2）输液或输血（3）抗感染（4）疼痛护理注意：外科急腹症患者在没有明确诊断之前，应严格执行四禁：即禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情；禁饮食、禁服泻药及禁止灌肠，以免增加消化道负担或造成炎症扩散（5）手术病人的护理,健康指导,（1）告诉病人积极控制急腹症的各种诱因（2）告知病人及家属非手术治疗的意义及手术治疗的指征（3）加强营养，促进康复；术后注意早期活动，预防肠粘连,1.急腹症最突出的表现是（ ） A.腹痛 B.腹泻 C.休克 D.恶心、呕吐 E.败血症2.患者被汽车撞伤，右上腹剧痛，呼吸36次/分脉搏100次/分，BP90/65mmHg，诊断不明禁用（ ） A.异丙嗪 B.地西泮 C.6-氨基乙酸 D.吗啡 E.苯巴比妥3.对诊断不明的急腹症患者禁用泻药的主要原因是（ ）A.易导致感染扩散 B.减少肠道蠕动 C.易导致血压下降 D.影响肠道消化吸收 E.导致水电解质失衡,A,D,A,经典例题,46题共用题干,患者，男40岁，近几天来上腹部疼痛不适反复发作，2小时前在睡眠中突感上腹刀割样剧痛，继之波及全腹。既往有十二指肠溃疡病史。根据临床表现和辅助检查结果，拟诊为十二指肠溃疡。4.肠穿孔的重要诊断依据是（ ） A.既往病史 B.腹膜炎和腹腔积液体征 C.患者自觉症状 D.X线显示膈下游离气体 E.B超显示腹腔暗性液区5.该患者先试行非手术治疗，其措施不包括（ ）. A.禁食 B.胃肠减压 C.静脉补液 D.腹腔引流 E.应用抗生素6.该患者最恰当的体位是（ ） A.平卧位 B.半卧位 C.膝胸卧位 D.侧卧位 E.头低足高位,D,D,B,1.患者，男性，30岁。有消化性溃疡病史。突发上腹部剧痛5小时，伴大汗淋漓、烦躁不安，服用制酸剂不能缓解，考虑有溃疡病穿孔的可能。下列选项中最有助于判断穿孔的体征是A.肌紧张 B.肠鸣音消失 C.腹部移动性浊音阳性D.腹式呼吸减弱 E.腹部叩诊鼓音2患者，男性，40岁。腹部叩及移动性浊音，标志腹水量为A.200ml以上 B.500ml以上 C.600-800ml以上D.1000ml以上 E.2000ml以上,C,B,3.诊断腹腔内实质性器官破裂最有价值的辅助检查是A.B超 B.腹部X线摄片 CCT/MRID.腹腔穿刺 E.血、尿淀粉酶4.对诊断尚未明确的急腹症患者，可以采取的措施是A.用吗啡止痛 B.用阿托品解痉 C.给患者灌肠D.使用腹泻药 E.用热水袋热敷,D,B,5.患者，男性，45岁。因突发中上腹剧痛12h来院急诊。体检发现板状腹，腹部立位平片示膈