教案-西医综合-冠心病2.doc

教 案课 题冠状动脉粥样硬化性心脏病授课时数2教学目标知识目标：掌握冠心病的病因、临床表现、危险因素、诊断要点、鉴别诊断、一般治疗方案及急救措施。熟悉冠心病的发病机制、防治措施。了解冠心病的具体药物治疗方案能力目标：能够对循环系统常见病做出初步诊断，并能够提出初步的治疗方案情感目标：树立良好的医德医风，高度的责任心和同情心。教学重点教学难点重点：冠心病的病因、临床表现、危险因素、诊断要点、鉴别诊断、一般治疗方案及急救措施难点：冠心病的病因、临床表现、危险因素、诊断要点、教学方法讲授法，举例法，启发法，互动教学法教学用具多媒体课件教学内容讲解教学备注1、 复习（5分钟） 提问：高血压病的诊断标准是什么？二、导入（5分钟） 通过提问，导入新课三、授新（55分钟） 心 肌 梗 死 （MI）定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率 0.20.6冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上。不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。促使斑块破裂及血栓形成的的诱因6Am12Am 交感活性增加时，心肌收缩力、心率增高。冠状动脉张力增高。饱餐：血脂增高，血粘增加。重体力活动，情绪激动或用力大便：左心负荷增加。休克、脱水、出血等：心排血量骤降，冠脉灌流锐减。AMI可发生在无心绞痛病史的患者病 理冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病理演变心肌病变冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死12小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解肉芽形成Q波心肌梗死 常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周周形成瘢痕愈合病理生理血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克临床表现先兆：病前数日乏力，活动时心悸，心绞痛等前驱症状以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效，常于安静时、清晨，部分位于上腹部，部分放射至下颌、颈部、背部上方2. 全身症状: 发热T38度左右、心动过速、WBC高、ESR快。胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌流不足有关。血 压: 一般都降低，且可能不再恢复，起病前有高血压的可 降至正常，无高血压的降至正常以下。其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心电图表现特征性改变有Q波心肌梗死者 病理性Q波ST段抬高, 呈弓背向上型T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波相应导联ST段压低 0.1mV 动态性改变有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波急性期 数小时 2天内ST段抬高 单相曲线病理性Q波亚急性期 数日2周左右ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置ST抬高下降Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波心电图表现 无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低T波倒置但始终不出现Q波ST-T改变持续存在12天以上其他检查超声心动图了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全放射性核素 心肌显象/血池扫描心向量图 心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心肌梗死鉴别诊断心绞痛急性心包炎：ECG，疼痛与发热同时出现，早期有心包摩檫音等。急性肺动脉栓塞：有胸痛、咯血，发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等急腹症：急性主动脉夹层：两上肢的BP和P有明显的差别。心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。3）常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完；重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完冠状动脉再通指标胸痛2h内迅速缓解或消失2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（stent）植入术。心肌梗死再灌注疗法 冠脉内溶栓、PTCA及支架术同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别急诊PTCA（直接PTCA 、 补救性的PTCA ）及支架术、延迟PTCA及支架术再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时PCI: 低分子肝素的应用急性心肌梗死治疗流程图无症状型冠心病亦称隐匿型冠心病可能的原因：有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI需冠脉造影明确诊断需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病缺血性心肌病型冠心病病理基础：心肌纤维化 或称硬化临床特点：无症状但有心肌缺血的客观表现。渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭诊断线索：EKG示心肌缺血UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病猝死型冠心病猝死：WHO：6小时；多数：1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有AS病变，多数并无血栓解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓急性心肌缺血局部电生理紊乱致命性心律失常（心室颤动）二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：通