《影像呼吸系统疾病》PPT课件.ppt

一 支气管扩张症 bronchiectasis 发病人群 儿童和青壮年临床表现 咳嗽 咯血和咳大量脓痰影像学表现 X线表现 肺纹理改变 肺纹理增多 紊乱或呈网状 肺内炎症 小斑片状模糊影 肺不张 表现为密度不均匀三角形致密影 女性 反复咳嗽 咳痰10余年 咯血1周入院 胸片检查可见两肺纹理增多 紊乱 呈网状 尤以两下肺野为甚 一 支气管扩张症 bronchiectasis 影像学表现 X线表现 肺纹理改变 肺纹理增多 紊乱或呈网状 肺内炎症 小斑片状模糊影 肺不张 表现为密度不均匀三角形致密影 胸片检查可见两肺纹理增多 紊乱 呈网状 尤以两下肺野为甚 其中两下肺纹理之间 还可见小片状边缘模糊的致密影 一 支气管扩张症 bronchiectasis 影像学表现 X线表现 肺纹理改变 肺纹理增多 紊乱或呈网状 肺内炎症 小斑片状模糊影 肺不张 表现为密度不均匀三角形致密影 男性 因咳嗽 咯血三天入院 胸片检查示左下肺可见片状致密影 其内可见不规则透亮区 CT示左下肺部分节段呈片状致密影 其内可见蜂窝状低密度区 右下支气管囊状扩张 平片 分层 造影 一 支气管扩张症 bronchiectasis 影像学表现 支气管造影表现 可明确支气管扩张的有无部位范围类型柱状囊状混合型 患者反复咳嗽 胸片疑右下肺背段有支气管扩张 支气管造影示右下叶背段和下叶内基底段支气管多个囊状扩张 右中叶支气管扩张伴右中叶体积缩小 A图示右下肺支气管柱状扩张 B图示同一患者对侧正常支气管 A B 一 支气管扩张症 bronchiectasis 影像学表现 高分辨力CT表现 是目前支气管扩张的最佳检查方法 代替支气管造影 二 肺炎 Pneumonia 肺炎为肺部常见的感染性疾病 影像学检查常可帮助明确诊断 影像学检查的目的 发现病灶确定部位明确性质观察动态 肺炎的分类很多 但与影像学诊断有关的分类是根据解剖分布来分类 常见的肺炎有 大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎 一 大叶性肺炎 lobarpneumonia 致病菌 肺炎双球菌发病人群 青壮年起病方式 常起病急 突以高热 恶寒 胸痛 咳嗽 咳铁锈色痰为特征 病理改变 节段或大叶的渗出和实变 X线表现 大叶性肺炎的基本X线表现为不同形态及范围的渗出和实变 根据病变的时期 X线表现也有不同的表现 充血期 可无X线异常表现 或只表现为病变区肺纹理增多 肺透亮度轻度下降或密度稍高的模糊影 大叶性肺炎早期 可见左肺野透亮度下降 实变期 包括红肝和灰肝样变期 密度 X线表现主要为均匀的致密影在致密影中有时可见支气管气像形态 病变累及肺段表现为片状或三角状边缘 病变仅累及肺段时 边缘模糊 当肺炎累及整个肺叶时 以叶间裂为界 边缘清楚 形态与肺叶一致 右上肺可见致密影 下缘清楚为水平裂 分层显示右上支气管通畅 右下肺野致密影 上缘清楚 下缘模糊 右侧位示三角状均匀致密阴影致密 与中叶形态相似 为右中叶大叶性肺炎 消散期 密度 病变密度由均匀逐渐变为不均匀 密度也逐渐减低 范围 往往从病变的边缘开始 形成散在 大小不等和分布不规则的斑片状致密影 右上肺大叶性肺炎 治疗后胸片复查 可见右上肺野恢复透亮 残留少量斑片状阴影 CT表现 大叶性肺炎的CT检查目的 对肺炎消散缓慢 反复发作的成年人 为与阻塞性肺炎鉴别诊断 利用CT密度分辨力高和为轴位扫描的特点 可以较容易地观察支气管的通畅情况及肺门 纵隔淋巴结有无增大的情况 右上肺大叶性肺炎 早期CT检查可见右上叶肺内可见斑片状致密影 其内可见含气支气管影 实变后期 可见肺内呈大片致密影 其内可见空气支气管征 实变早期 实变期 右中叶大叶性肺炎CT表现 胸片示右上叶节段性实变 CT检查可见内有空气支气管征 大叶性肺炎值得注意是 X线表现较临床症状出现晚3 12小时 目前典型的大叶性肺炎已不多 临床症状的消失好转要早于X线征象的消失 常规2周吸收 少数可达1 2月 一般情况下不需CT检查 只有需与肺不张鉴别时可选择CT检查 二 小叶性肺炎 lobularpneumonia 又称支气管肺炎 Bronchopneumonia 致病菌 链球菌 葡萄球菌 肺炎双球菌发病人群 老弱病残者发病方式 慢性起病 常为支气管炎和细支气管炎发展而来 病理改变 小支气管壁的充血和水肿 肺间质炎性细胞浸润 肺小叶渗出和实变 X线表现 部位 病变多发生在两肺中下肺野的内中带形态 支气管及周围间质炎症肺纹理增多肺纹理增粗肺纹理模糊小叶性渗出和实变沿肺纹理分布的斑片状模糊致密阴影 胸片示两中下肺野内中带可见肺纹理增多 增粗和模糊 其中并可见小斑片状模糊致密影 诊断 小叶性肺炎 小叶性肺炎的X线表现 小叶性肺炎患儿常见肺门影增大 模糊 并有时可见伴有局限性肺过度充气 三 肺脓肿 lungabscess 致病菌 化脓菌导致肺坏死性肺炎感染途径 吸入性 为最常见的感染途径 血源性 继发金葡菌引起的脓毒败血症 病变常多发 附近器官感染直接蔓延 如胸壁感染 膈下脓肿等 临床表现 高热 寒战 咳嗽 后期出现咳痰 痰量剧增 为脓性痰 放置可分层 有时痰中带血 慢性期表现为持续咳嗽 咳痰等慢性消耗病容 X线表现 急性期表现与大叶性肺炎相似 当中心肺组织出现坏死后 在致密实变区中可见含液面的空洞 内壁略不规整 胸片示右肺门旁可见类圆形致密影 其内可见液气面 内壁光滑 外壁下缘模糊 同侧肋膈角消失 诊断 急性肺脓肿 X线表现 慢性肺脓肿周围炎性浸润部分吸收 而纤维组织增生 表现为密度不匀 排列紊乱的索条状及斑片状影 慢性肺脓肿表现圆形 椭圆形或不规则形的厚壁空洞 内外壁边缘清楚 胸片示右肺门旁可见类圆形致密影 其内可见液面 右侧位可见空洞内外壁边缘较清楚 诊断为 慢性肺脓肿 X线表现 血源性肺脓肿表现为两肺多发 散在 大小不等的圆形 椭圆形或片状致密影 以外围较多 部分病灶中可有小空洞 也可有液面 上述两例均为金葡菌感染引起继发性金葡菌肺炎 可见两肺野多发 散在类圆性和斑片状阴影 CT表现 早期 大片状致密影 边缘模糊脓肿期 病灶中央出现低密度区 无强化 如脓液排出形成空洞 可见厚壁空洞 常伴有液气平面 肺脓肿脓肿期 四 肺结核 pulmonarytuberculosis 致病菌 人型或牛型结核杆菌病理改变 结核引起的病理改变比较复杂 与机体的免疫力和细菌的致病力有关 故可导致结核病临床和X线征象上的多样性 结核菌侵入肺组织后引起的基本病变是渗出和增殖 肺结核的临床分类 对肺结核的防治很重要 但因肺结核具有复杂的临床 病理及X线表现 所以较难以制定一个满意的分类 在1998年8月全国结核病防治会议上制定了我国新的结核病分类法 将结核病分为五个类型 原发型肺结核 型 血行播散型 型 继发型肺结核 型 包括以前分型的慢性纤维空洞型 结核性胸膜炎 型 其他肺外结核 型 原发型肺结核 primarytuberculosis 为初次感染所发生的肺结核 临床症状可轻可重 原发型肺结核的X线表现可分两种 原发综合征 primarycomplex 原发灶 肺中部近胸膜出的急性渗出型病变 其周围可发生不同程度病灶周围炎 X线表现为边界模糊的云絮状影 可大可小 淋巴管炎 结核杆菌沿着原发灶周围的淋巴管侵入相应的肺门和纵隔淋巴结 淋巴管炎表现为数条索条状致密影 淋巴结炎 结核杆菌沿淋巴管蔓延至肺门 纵隔淋巴结 表现肺门纵隔淋巴结增大成肿块影 原发灶 淋巴管炎和淋巴结炎组成了原发综合征 当原发灶较小时 可出现原发灶炎 淋巴管 淋巴结炎组成的哑铃双极现象 胸片示右上肺模糊片状影 同侧肺门增大 诊断为原发型肺结核 原发综合型 胸内淋巴结结核 由于原发灶易于吸收或被掩盖时 而淋巴结结核由于有干酪性坏死 愈合较慢 故此时原发型肺结核常表现为肺门或纵隔淋巴结增大 称为胸内淋巴结结核 结节型 肿瘤型 肿大淋巴结圆形或椭圆形 内与纵隔相连 外缘成半圆形或分叶状突出 边缘清楚 炎症型 增大的淋巴结同时伴有淋巴结周围炎 表现边缘模糊 无清楚的边界 胸片示左肺门可见增大的淋巴结 边缘清楚 诊断为原发型肺结核 胸内淋巴结结核 结节型 胸片示右上肺门淋巴结增大 两肺野内未见病灶 诊断为原发型肺结核 胸内淋巴结结核 结节型 胸片示右肺门影增大增浓 边缘模糊 无明显边界 两肺野内无明显病灶 诊断为原发型肺结核 胸内淋巴结结核 炎症型 血行播散型肺结核 根据结核杆菌进入血循环的途径 数量 次数以及机体的反应 可分急性粟粒型肺结核和慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 acutemiliarytuberculosis 为大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流 播散至肺部 临床表现为高热 寒战 呼吸困难 咳嗽等 结核菌素试验可阴性 X线表现 因病灶较小 故胸透极易漏诊 临床如疑本病 需摄片检查 X线征象具有 三个均匀 特点 A病灶分布均匀 从上到下 从内到外B病灶大小均匀 均为粟粒大小C病灶密度均匀 胸片可见两肺从上到下 从内到外均匀分布粟粒大小的致密影 两肺门无明显增大 诊断为急性粟粒型肺结核 两肺从上到下 从内到外可见粟粒状致密影 诊断为急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 subacuteorchronicdisseminatedpulmonarytuberculosis 为少量结核杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺 临床症状变化较多 可表现为反复发热 畏寒 盗汗 无力和消瘦等慢性消耗状态 X线表现 由于病程较长 病灶性质多样 早期病灶可能已钙化 而近期病灶仍为渗出或增殖灶 因此具有 三个不均匀 特征A病灶分布不均匀 以上中肺野为主B病灶大小不均匀 可片状或结节状C病灶密度不均匀 病灶可有钙化或渗出性云絮状模糊阴影 胸片示两中上肺野可见大小不等 密度不同的阴影 而两下肺野病灶较少 诊断为慢性血行播散型肺结核 3 继发性肺结核 secondarypulmonarytuberculosis 为成人继发性肺结核 多为已静止的原发灶的重新活动 偶为外源性再感染 部位 多在肺尖 锁骨下区及下叶背段 临床症状 可轻可重 一般有结核中毒症状 X线表现 X线表现可多种多样 一般为陈旧性病灶周围炎 表现为中心密度较高而边缘模糊的致密影 病灶有时有新旧同时存在或此起彼伏 新的渗出性病灶 表现为云絮状片状影 新鲜病灶可完全吸收 但也可有慢性过程 故可有渗出 增殖 播散 纤维和空洞等多种性质病灶同时存在 右上锁骨下区可见片状云絮状边缘模糊的致密影 诊断为 右上肺浸润型肺结核 胸片示右上肺锁骨下可见结节状致密影 边缘尚清 周围可见索条状阴影 与肺门相连 诊断为 右上肺浸润型肺结核 胸片示左上肺锁骨下可见圆形低密度灶 边缘为环状致密影 壁薄均匀 周围可见散在结节灶 右上肺亦可见散在结节灶 诊断为 两上肺浸润型肺结核 胸片示左上肺可见薄壁空洞 周围可见散在模糊结节灶 并可见沿左下支气管分布 右上肺可见散在边缘清楚的结节灶 诊断为 两上肺浸润型肺结核 X线表现 继发性肺结核还包括结核球和干酪性肺炎两种特殊类型 结核球 为纤维组织包绕干酪样结核病变 形态 常为圆形 椭圆形或分叶状大小 常为2 3cm 多单发部位 多见锁骨下区 下叶背段等 边缘 光滑密度 一般均匀 中央可出现空洞和钙化 钙化可为层状 环状或斑点状 周围 散在纤维增殖病灶 称为 卫星灶 胸片示右上肺第二前肋间有一圆形致密影 边缘光滑 密度均匀 其内可见点状钙化影 周围可见索条状和小的结节影 诊断为 右上肺结核球 胸正位可见左下肺野外带有一1 5x1 5cm圆形致密影 边缘光滑 密度均匀 左侧位亦可见病灶 诊断为 左下肺结核球 肺结核球 肺结核球 平扫 增强 肺窗 平扫和增强扫描测CT值均为146HU左右 肺结核球 男性 38岁 体检发现左上肺结节灶 肺结核球 同前例患者 CT表现为左上肺尖后段可见类圆形结节 边缘部分模糊 周围有散在病灶 经CT引导下活检证实为肺结核球 干酪性肺炎 见于机体抵抗力极差 对结核杆菌高度敏感者 大叶性干酪性肺炎 大片渗出性结核性炎变发生干酪样坏死 范围较大 表现为一个肺段或肺叶的大片致密影 与大叶性肺炎相似 但密度更高 有时在其内多发虫蚀样空洞 小叶性干酪性肺炎 常为干酪性空洞经支气管播散 表现为两肺内散在的小叶性致密影 胸正位示右上叶大片致密影 水平裂上移 其内可见多个虫蚀样空洞 右侧位示右上肺大片致密影 诊断 右上叶干酪性肺炎 胸片示右上肺叶可见大片致密影 密度较高 左上肺亦可见小片状模糊影 诊断为 右上肺干酪性肺炎 胸片示右上肺可见片状致密影 并可见索条状致密影 右肺纹理呈垂柳状 右肺门上移 纵隔右移 气管右移 左肺野透亮度增高 诊断 右上肺慢性纤维空洞性肺结核 型肺结核 胸片仅显示两肺增殖灶 未见空洞 而CT检查可见右下叶背段还有空洞存在 4 胸膜炎型 pleurisyoftuberculosis 发病人群 儿童 青少年感染途径 同时有肺结核 常为邻近胸膜的肺结核病灶直接蔓延所致 无同时有肺结核者 多为淋巴结中结核杆菌经淋巴管逆流至胸膜所致 X线表现 有两大类 干性胸膜炎 X线可无症状渗出性胸膜炎 表现为胸腔积液征象 后期可见胸膜增厚 粘连和钙化 因X线检查不能确定胸膜炎的性质和原因 故需结合临床 结核性胸膜炎的X线表现与基本病理改变中有关胸膜病变叙述相似 不再重复 五 肺肿瘤 pulmonarytumors 肺肿瘤临床上有许多类型 按病变发生来源分 原发性转移性按病变性质来分 良性恶性在临床上主要危害健康的是肺部原发性恶性肿瘤 故现主要详细介绍该病的X线表现 肺部原发性恶性肿瘤中98 为原发性支气管肺癌 故本节课主要讨论原发性支气管肺癌的X线表现 原发性支气管肺癌 primarybronchogeniccarcinomaoflung 指肿瘤起源于支气管上皮 腺体或细支气管及肺泡上皮 组织学类型 小细胞肺癌20 非小细胞肺癌鳞癌 占45 最常见腺癌 占30 细支气管肺泡癌 占2 5 与影像诊断学有密切关系的分类是以肺癌发生的部位分类 中心型 系指发生于主支气管 肺叶支气管及肺段支气管 外围型 系指发生于肺段支气管以下直到细支气管以上的支气管 细支气管肺泡癌 系指发生于细支气管或肺泡上皮 临床症状 原发性支气管肺癌的临床表现很复杂 取决于肿瘤的组织类型 发生的部位及发展情况 周围型肺癌 早期常为偶然发现 而无任何临床症状后期可出现咳嗽 咳痰 咯血等症状 中心型肺癌 根据肿瘤累及支气管的程度 临床表现也不一样 可出现气急 刺激性咳嗽 咳痰及咯血等症状 临床症状 当肿瘤转移时 可有各种其他症状 如胸痛 胸腔积液 颈静脉怒张 声音嘶哑等 需注意这些症状均非特异性 故需结合各种检查结果 鉴别诊断 X线表现 根据肺癌发生的部位 也有不同的X线表现 中心型肺癌 根据肿瘤的生长时期的不同 其X线表现也有很多样 但归纳起来可以分为两大类 间接征象 指由于肿瘤侵犯支气管 导致管腔通畅性下降 而引起的各种继发征象 直接征象 指显示支气管被肿瘤侵犯的征象及肺门部肿瘤形成的肿块影 X线表现 中心型肺癌 间接征象 阻塞性肺过度充气 常为局限性 肺野局部可见透亮度增高 肺纹理稀疏 病理学基础 当肿瘤侵犯支气管 导致支气管狭窄 同时 狭窄支气管处伴随活瓣效应 使病变远端肺组织过度充气状态 女性 因咳嗽 发热来我院检查 示右肺野透亮度增高 三个月后再次胸片可见右肺门旁可见肿块 又过6个月后再次胸片示右肺门肿块增大 男性 66岁 因咳嗽 咯血 检查胸片示右肺野透亮度比左肺野高 右肺门增大 考虑右肺有阻塞性肺气肿 CT检查证实右肺癌 间接征象 阻塞性肺炎 表现为相应部位反复发作 吸收缓慢的炎性实变 病理学基础 当肿瘤侵犯支气管 导致支气管狭窄 使支气管远端分泌物排除障碍 积聚在病变支气管远端肺组织内 易继发感染 由于有支气管狭窄存在 故常吸收缓慢 并易复发 右上肺近纵隔旁可见斑片状致密阴影 右肺门增大增浓 CT可见右支气管狭窄 右上叶前段片状边缘模糊的致密阴影 胸片示右上肺片状高密度阴影 与节段性肺炎相似 CT可清楚显示右上支气管狭窄 病灶内未见支气管气征 远端肺组织内片状边缘模糊的高密度阴影 间接征象 阻塞性肺不张 表现为相应部位的肺组织透亮度下降 肺纹理聚拢 肺体积缩小 病理学基础 当肿瘤侵犯支气管 导致支气管狭窄 同时合并支气管炎症等 最终导致支气管管腔完全闭塞 病变支气管远端肺组织无气体进入 胸部正位示左肺野大片密度增高阴影 纵隔 气管左移 胸片上可隐约显示左支气管杯口状截断 右示意图显示左支气管肿瘤导致左肺不张 胸正位示右下肺野中内带可见片状致密影 内缘与右心缘无法区分 右侧位可见右中叶密度均匀增高 体积缩小 诊断为 右中叶肺不张 胸片时左肺野大片密度增高 气管左偏 CT平扫可见左不张肺密度增高 增强扫描可见不张肺明显强化 而肺门肿瘤轻度强化 中心型肺癌 直接征象 为肿瘤本身的影像学表现肺门肿块 肺门部可见软组织肿块影 边缘不规则 可有分叶 毛刺 当肿瘤中心坏死 可出现内壁不规则的偏心性空洞 病理基础 为肿瘤生长到一定程度后 向腔外突出 或伴肺门部淋巴结转移 当右上肺支气管肿瘤伴右上肺不张时 不张的右上肺下缘形成横行的 S 形 外侧为不张向上收缩的水平裂 内侧弧形向下的为肿瘤的下缘 中心型肺癌 直接征象 为肿瘤本身的影像学表现支气管改变 体层或支气管造影可见A支气管管腔有息肉样充盈缺损B支气管壁不规则增厚C管腔呈锥形或鼠尾状狭窄D管腔呈平直或杯口状截断病理基础 为肿瘤生长到一定程度后 向腔内突出 或沿支气管壁浸润导致支气管壁不规则增厚 狭窄 支气管造影或体层摄影及CT或MRI如发现上述支气管任一种的病理改变 均可诊断为原发性支气管肺癌 平片示右上肺大片致密影 水平裂上移 支气管造影可见右上叶支气管截断 诊断为 右上肺中央型肺癌伴右上肺不张 上述3例患者CT检查均可见支气管腔内有充盈缺损 为原发性支气管肺癌的直接征象之一 上述CT检查可见支气管锥形 鼠尾状狭窄 外围型肺癌 结节灶 肺野内可见边缘光整的结节灶 密度均匀 病理基础 为肿瘤生长均衡 并呈膨胀性生长 挤压周围正常肺组织 导致部分萎陷成假包膜 使肿瘤边缘光滑 胸正位可见左肺门上方可见1 5x1 5cm的圆形致密阴影 密度均匀 边缘光整 未见明显分叶征 手术病理证实为 左上肺腺癌 胸正位可见右肺门上方可见圆形致密影 边缘尚光整 体层摄影可见病灶密度均匀 边缘光整 手术病理证实为 右上肺腺癌 结节灶 肺内小病灶 胸片可见左下心缘旁可见较模糊的小病灶 侧位与脊柱重叠处密度较高 病灶显示不清 同一患者CT扫描可清楚地显示左下肺近胸膜的结节灶 手术病理证实为左下肺腺癌 外围型肺癌 表现为密度较高 轮廓不规则的结节状或球形病灶 由于为恶性结节或球形灶 故常可见下列征象 分叶征 病灶边缘呈波浪状的小而深的分叶 两个相邻的分叶间明显凹入处称为切迹 病理基础 分叶主要由于肿瘤生长速度不均衡及局部淋巴播散灶融合 胸片正位和左侧位示左上肺可见类圆形块影 密度均匀 边缘可见明显的分叶征 胸正位和右侧位可见右中叶处可见圆形肿块影 边缘有分叶 分叶征 外围型肺癌 毛刺征 病灶边缘有短直细小毛刺 使肿块边缘毛糙不规则 病理基础 毛刺的形成与肿瘤浸润及癌性淋巴管炎有关 胸正位和右侧位可见右上肺类圆形致密影 右上肺病灶分层可见病灶病缘有毛刺 病灶中央可见不规则空洞 手术病理证实为 右上肺鳞癌 7 7 5 胸片提示右中叶肺结节灶 CT检查肺窗示病灶有小分叶 细毛刺和纵隔窗示空气支气管征 故诊断为周围性肺癌 手术病理证实为右下肺腺癌 Primarybronchogeniccarcinomaoflung peripheraltype 毛刺征 MRI主要是观察肿瘤有无肺门 纵隔淋巴结转移 以及动态增强扫描观察肺内结节灶的血流动力学改变 以鉴别良恶性结节灶 细支气管肺泡癌 X线表现 早期可表现为孤立结节状或肺炎样浸润影 其间可见含气支气管影 晚期表现为弥漫性大小不等的结节状或斑片状影 进一步发展病灶可以融合 病理基础 指发生在细支气管和肺泡上皮 为腺泡结节状占位病变 男性 45岁 因咳嗽 气急三个月就诊 首次报告为右下肺支气管炎 抗炎治疗一月后复查 右下肺纹理反而增多 并左下肺亦可见肺纹理增多 临床症状未见好转 三个月后再次复查 可见两下肺多个大小不等的结节阴影 痰检找到癌细胞 个月后 个月后 转移性肺癌 Metastaticlungcancer 人体其他部位的肿瘤播散到肺组织 其X线表现与转移的途径和原发肿瘤等有关 血行播散 多表