ACS的床旁快速诊断.ppt

ACS的床旁快速诊断 危险分层及治疗决策 江西省人民医院心内科江西省心脏介入重点学科盛国太 ACS的分型 危险分层 肌钙蛋白 30 40 的UAP病人肌钙蛋白增高这些病人将来心脏事件的危险性增加5 10倍抗栓疗法的获益也最大 不稳定性心绞痛Braunwald分级 circulation 2000 102 118 122 微小心肌梗死 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK MB不升高 但cTnT cTnI 高于正常上限在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中 cTnT cTnI 升高者约占30 微小心肌梗死 micro infarction minormyocardialdamage injury infarctlet 实际上是ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI 微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞 microembolism 心脏标志物 标志物的评价 CK MB的敏感性不高不能诊断微小心肌梗死CK MB的心肌特异性较差正常人血中存在 正常存在与病理性增加之间有交叉骨骼肌损伤时增高心肌梗死6h后增高 持续约24 48h 标志物的评价 CK MB的同功酶早期出现 6h以内 一般在24h内消失 可作为急性心肌梗死早期诊断指标尚未普遍应用CK MB质量如推广肌钙蛋白困难 推荐以质量测定代替活性测定 标志物的评价 肌红蛋白的特点甚至在心肌梗死发生后1 2h即出现在血中 24h后即消失特异性差 骨骼肌损伤 创伤 肾功能衰竭等疾病 都可导致其升高可方便的进行床旁检测用途早期排除诊断再梗死的诊断 标志物的评价 TnT和TnI的特点4 6h即可出现在血中 持续增高的时间在TnT为5 14d TnI为4 10d 增高的幅度大正常人血中微量存在 迄今是心肌损伤最特异的标志物敏感性高 可诊断微小心肌梗死 标志物的评价 TnT和TnI的特点TnT和TnI对心肌损伤 坏死 的特异性高 但对区别STEMI与NSTEMI有一定困难就诊较晚心肌梗死的确定诊断可进行床旁检测增高与不良心脏事件相关 是ACS的高危病人 那么这些病人对LMWH和GPIIb IIIa干预的获益也越大 床旁肌钙蛋白检测 床旁检测 床旁检测 bedsidetesting或near patienttesting 或救护地点检测 pointofcaretesting POCT 源于科技的发展和临床对快速诊断或快速监测的需要 随机临床试验证明 这些仪器不但与中心实验室测定的结果相关性良好 减少标本采集到中心实验室到医师看到报告的周转时间 turnaroundtime TAT 对病情或治疗状况作出及时准确的判断 及时决策 decision making 和优化 optimize 治疗措施 床旁检测 TIMI11A试验 在TIMI11A的附属研究中 597例不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死病人 入选后同时行床旁和实验室肌钙蛋白T TnT 测定 结果显示 床旁测定TnT阳性组14日复合终点事件 死亡 非致命性心肌梗死或缺血复发 发生率为33 6 阴性组为22 5 P 0 01 住院天数在阳性组为5日 而阴性组只有3日 P 0 002 入院时床旁快速TnT测定与不良心脏事件相关 可对这些病人进行危险分层 床旁检测 一项研究在急诊室检测床旁cTnT 结果胸痛 小时以内诊断心肌梗死的敏感性为 而发病 小时诊断的敏感性达到了 AntmanEM GrudzienC SacksDB ElevationofarapidbedsideassayfordetectionofserumcardiactroponinT JAMA 1995 273 1279 1282 床旁检测 另一项研究在连续入选的 个ST段不抬高的急性胸痛病人 胸痛发作 小时以内床旁检测TnT和TnI 结果 的病人TnT阳性 的病人TnI阳性 两者的特异性分别为 和 HammCW GoldmannBU HeeschenC etal EmergencyroomtriageofpatientswithacutechestpainbymeansofrapidtestingforcardiactroponinTortroponinI NEnglJMed 1997 337 1648 1653 床旁检测的原理 检测原理及应用 原理荧光免疫法的检测原理 抗原荧光抗体包被抗体 检测原理及应用 测试板说明 加样孔 反应池 包被抗体 废液孔 纤维膜 检测原理及应用 应用1 心梗发生0 2小时a 第一次测试b 入院后2小时抽血c 入院后6 12小时抽血 CK MB 阴性TroponinI 1 0Myoglobin 不定 CK MB 阴性TroponinI 正常值 CK MB 阳性roponinI 1 0Myoglobin 正常值 检测原理及应用 应用2 心梗发生2 4小时a 第一次测试b 入院后2小时抽血 CK MB 阴性TroponinI 正常值 CK MB 阳性TroponinI 1 0Myoglobin 正常值 检测原理及应用 应用3 心梗发生6小时以上a 第一次测试 CK MB 阳性TroponinI 1 0Myoglobin 正常值 TnT TnI 临床意义 敏感性达98 以上 特异性可达100 胸痛病人的筛选 减少误诊和漏诊ACS的早期诊断和排除诊断ST段不抬高ACS的危险分层微小心肌梗死的诊断ST段抬高心肌梗死较晚期的确定诊断治疗决策预后