《姑息手术监护策略》PPT课件.pptVIP

姑息手术监护策略 上海交通大学医学院上海儿童医学中心小儿先心病研究所2007 12 前言 姑息手术指减轻症状而未对主要病生理进行纠正的手术病情复杂 手术指针难掌握术后处理比根治术更复杂需团队合作 积累经验 手术分类 增加肺血流术体 肺分流术右室流出道疏通术体静脉 肺动脉吻合术减少肺血流术肺动脉环扎术 手术分类 增加体 肺循环血液混合术闭式房隔切开术导管球囊房隔扩大术姑息性Mustard或Senning术 手术分类 复合性姑息术体 肺分流 肺动脉环扎术腔肺吻合术 一侧体 肺分流术右室流出道疏通 体 肺分流术右室流出道疏通 腔肺吻合术右室流出道疏通 腔肺吻合 房隔造口术 监护目的 非常规循环时氧的最佳化传递体 肺血流之比 QP QS 混合静脉氧饱和度肺静脉氧饱和度血清乳酸变化率 功能性单心室病生理 QP QS 一 体 肺分流术 改良 肺动脉闭锁 右室发育不良 B T 中央分流术 手术概况 目的 增加肺血流 改善低氧促进肺血管发育适应证 肺血少 肺动脉发育不良优点 手术简单 损伤小不影响上肢血供神经损伤少分流量控制 避免过度肺灌注可用于新生儿 婴儿 手术概况 缺点 分流时间短2 3病儿二年后血供不足脉压差增宽舒张期窃血 冠脉灌注波动增加心脏容量负荷有时肺血过多 监护要点 人工管道通畅听诊 R L第二肋间连续杂音监测 血压 动脉脉压差增宽SpO275 85 心超 管道内径 血流速度抗凝 肝素 CBP术后4 6h 血压比同龄儿正常高10 20mmHg 监护要点 心功能评估心率 心律 血压 末梢灌注SVC采样 SvO2 50 乳酸变化率 2ml kg h无酸中毒 并发症处理 心脏停搏B T管道堵塞 开胸清除血栓渐进性低氧管道堵塞趋势 Dop Adr 较高血压必要时清除血栓抗凝 肝素10u 20u kg hPVR SpO2 70 尝试INO纠正酸中毒 纠正贫血 HCT40 45 并发症处理 室上速高热 内 外源儿茶酚胺作用降温 小剂量联合用药毛地黄制剂 慎用抗心律失常药物 并发症处理 膈神经损伤难以脱机 矛盾呼吸 膈肌麻痹行膈肌折叠术乳糜胸低脂 脱脂饮食 引流 胸膜粘连剂 二 肺动脉环扎术 手术概况 用束带环扎肺动脉环缩程度 SaO275 85 肺动脉压差 40 60mmHg提示SpO2与sABP 上肢 接近SpO2 sABP环缩过松SpO2 sABP环缩过紧 手术概况 满意控制血流可控式Banding术肺动脉内Banding术 监护要点 动态观察环缩处压力变化杂音 6SM监测 PAP变化 SpO275 85 心超 环缩内径 血流速心功能评估心率 心律 sABP SvO2 50 乳酸变化率 2ml kg h 并发症处理 心脏窘迫环缩过紧右心负荷心脏肿胀心室肥厚心脏窘迫处理关胸延迟 限制液体 避免快速扩容降低PVR 必要时松开环缩带 并发症处理 低氧血症SpO2 70 环缩过紧肺血处理心超 胸片 B超检查排除或治疗肺 胸腔 膈肌问题必要时松开环缩带 并发症处理 充血性心衰 SpO2 90 环缩过松 肺血流过多 肺充血 心脏扩大 控制液体摄入 利尿 降低氧浓度 20 30 必要时开胸加紧环缩带 并发症处理 心律失常室上速 房室传导阻滞环缩过紧心脏肿胀冠状动脉牵拉传导束血供 置房 室起搏导线 抗心律失常 必要时松开环缩带 三 体静脉 肺动脉吻合术 增加肺血流改善缺氧减轻单心室容量负荷减少体循环心室作功保护房室瓣 GLENN术 双向腔 肺吻合术 年龄 3月 双向腔 肺吻合术 手术概况 优点 改善低氧血症时间长增加肺血流的同时不增加心脏负担改善缺氧明显缺点 心包粘连 二期手术困难肺动脉 静脉瘘肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成 监护要点 保持吻合口通畅颜面浮肿 上半身肿胀 色差CVP 15mmHg TPG50 乳酸变化率 0 75mmol L h 并发症处理 上腔静脉梗阻综合症CVP 20mmHg上半身肿胀 紫绀少尿吻合口狭窄 肺动脉扭曲 肺静脉狭窄 PVR增高 肺血管发育不良 胸腔积液 肺感染 肺不张 气胸 膈肌麻痹 呼吸机应用不当 药物不当 胸片 心超 心脏CT 必要心导管检查 并发症处理 尽早撤离呼吸机 降低胸内压保持较高PaCO240 45mmHg选择股静脉输液 输血 减少CVP进液抗凝 肝素10u kg h减少凝血药物 凝血制品较早拔出CVP测压管 并发症处理 低氧血症SpO2 70 75 控制PaCO245mmHg增加脑血流而增上腔静脉血流量CVP 20mmHgTPG 10mmHgSpO2 75 吸入NO必要时心导管封堵肺A V瘘 侧枝 四 右室流出道重建术 手术概况 增加肺血流量促进肺血管 右心室发育优点 CBP下操作 安全减轻心室收缩期负荷肺动脉及左右分支均匀发育肺血流较易控制 手术概况 缺点 心包粘连 二期手术困难补片过大 管道过粗致肺血流多肺充血 肺高压 充血性心衰肺动脉瓣反流 带瓣管道除外 监护要点 手术效果评估第2 3肋间收缩期杂音FiO225 40 时 SpO280 90 心超 RVOT压力阶差 PI VSD双向 单向分流 肺动脉直径大小 心功能状况胸片 两侧肺血情况 并发症处理 肺充血 肺水肿 充血性心衰补片过大 管道过粗 指证过宽 SpO2与PaCO2处理不当利尿 维持出液量 进液量降低氧浓度SpO285 90 PaCO245 必要时手术根治或缩小补片 管道 并发症处理 低氧血症RVOT疏通不够 补片 管道过小末梢肺血管发育不良 肺感染 不张胸腔积