小儿术后监护和镇

,小儿术后监护和镇痛,一般处理原则,所有小儿术后均应送入PACU转运途中头颈伸展开放气道（平卧/侧卧位）吸氧并监测SpO2（除外）假如气道状况不稳定，则不能离开手术室假如患儿有上呼吸道感染史，则转运途中发生低氧血症的风险明显增高,一般处理原则,在PACU,所有患儿均应通过面罩吸入湿化氧气直到清醒，吸空气可以维持足够的SpO2如果气道存在可疑问题，麻醉医师不应离开需要口咽通气管保持呼吸通畅就意味着需要麻醉医生在床旁小于3个月的患儿，鼻腔受阻可能不能很快的转为经口呼吸，需要鼻咽通气管/口咽通气管SpO2应当连续监测直至患儿完全清醒离开苏醒评分和生命体征均应记录在案,PACU麻醉医生的工作,交接：内外科情况；手术并发症及处理；麻醉方式，并发症及处理，抗生素、镇静剂、止痛剂、肌松药及拮抗药的使用时间，剂量；出入量完成麻醉记录，包括转入PACU时的生命体征开出PACU医嘱，包括镇痛及止呕医嘱，静脉输液和呼吸治疗医嘱确定接收护理记录上记录了患儿进入PACU时的生命体征留在PACU直至患儿可以安全的交给PACU的护士,患儿父母,患儿开始清醒，生命体征平稳，疼痛得到一定的控制，可将父母带到床旁（除外特别焦虑，挑剔的）减少哭闹、镇静剂的使用辨别哭闹的原因,氯胺酮麻醉后的复苏,安静、光线较暗的环境，声光的刺激最小出现精神错乱/幻觉： 咪达唑仑0.05-0.1mg/kg, iv; 地西泮0.1-0.2mg/kg, iv,PACU并发症,喉痉挛术后喘鸣躁动寒战和肌肉强直恶心呕吐PACU滞留,喉痉挛,常见于咽喉出血、水肿、分泌物多、上呼吸道感染处理：托下颌，面罩正压通气琥珀胆碱0.2mg/kgPropofol 2-3mg/kg气管插管并发症：非心源性肺水肿（正压通气、氧疗、利尿、限液、消泡）,术后喘鸣,常发生于拔管后30-60min病因：声门下水肿：内窥镜检查、哮喘、新生儿、导管过大、术中搬动头部唐氏综合症处理：湿化给氧+地塞米松静注消旋肾上腺素雾化吸入（反跳性肺水肿）再次插管：小管，可闻及漏气,躁动,最常发生于2-6岁，七氟醚？未清醒+不良刺激（疼痛、尿管、鼻腔填塞、约束、与父母分离）处理：丙泊酚、芬太尼、右美托咪啶、可乐定、NSAIDs儿童躁动评分量表,寒战和肌肉强直,伴或不伴低体温增加代谢和氧耗严重的寒战和肌肉强直可影响手术效果（骨折复位）处理：曲马多（0.5mg/kg）、哌替啶（0.25mg/kg,iv）、右美托咪啶（0.5ug/kg）,恶心呕吐,手术因素：眼耳鼻喉药物因素：阿片类、笑气、麻醉气体、新斯的明其它：脱水,恶心呕吐,预料中的PONV：预防丙泊酚；避免使用笑气，避免随意使用阿片类药物；局部止痛；大量补液（20-30ml/kg）；复合止呕（昂丹司琼+地塞米松）预料之外的PONV：止呕药对症处理,恶心呕吐,小儿止吐药剂量,PACU滞留,没有完全清醒或没有完全从麻醉药物的效应中恢复-延长PACU停留时间（至少30min）5kg，通常要延长PACU停留时间或转入PICU警惕术后并发症在PACU停留时间1h，必须做深呼吸和咳嗽的练习，每小时重复所有患儿均需有麻醉医生签字方可离开PACU发生麻醉并发症的患儿在离开前需麻醉医生的再次评估,疼痛管理,我们依然对小儿的疼痛治疗不足疼痛评估（客观、统一、综合）婴幼儿：生理及行为指标呼吸急促、心动过速、血压升高表情、姿势、哭闹年长儿：视觉模拟评分（8岁）患儿的自我评估最具价值，有时也很不可靠青少年心理和情感因素对疼痛反应的影响超过了低龄的儿童,CRIES评分表（0-1岁）,婴幼儿疼痛评级表(FLACC等级)（2个月-7岁）,面部表情疼痛分级,婴幼儿（3-7岁）,学龄儿童和青少年,疼痛管理,术后止痛全身性止痛药局部或区域镇痛监测呼吸次数 和血氧饱和度自控镇痛护士/家长控制镇痛,全身性止痛药,全身性止痛药的一般剂量,全麻苏醒前即使用首量,对乙酰氨基酚,弱的镇痛和解热药(镇痛剂量退热剂量)对小手术可提供满意的镇痛和退热停用镇痛泵后的过渡对婴幼儿安全大剂量可致肝衰，每日最大剂量90-100mg/kg对于衰弱的患儿即使减量，仍可致肝衰，应避免使用不会增加手术出血大手术后可与阿片类药物联合使用直肠给药在60-80min内不能达峰浓度，应在诱导后立即给予；手术时间过短不宜直肠给药对乙酰氨基酚栓不能切开使用（所有的栓剂切开后，会导致药物不能均匀释放）,布洛芬,可致胃肠不适（恶心、呕吐、腹泻）抗血小板聚集，增加术后出血不宜用在扁桃体手术的术后镇痛,吗啡,镇静、镇痛、欣快感持续泵注（严格的监护）1岁，负荷剂量0.05mg/kg,iv;持续5-15ug/kg/h1岁，负荷剂量0.1mg/kg,iv;持续10-30ug/kg/hPCA（严格的监护）5岁，0.1-0.2mg/kg,iv；直至疼痛缓解，患儿安静PCA 10ug/kgLocktime 7-10min,不良反应恶心呕吐：异丙嗪0.25-0.5mg/kg,昂丹司琼0.1mg/kg，纳洛酮0.25ug/kg/h过度镇静：纳洛酮、复苏囊、氧气警惕-病房医生在不了解和不知情的情况下追加了止痛药,氢吗啡酮：长效T1/2 =2.5h，药效是吗啡的5-8.5倍，可作为吗啡术后镇痛的备选氢考酮：最常用的用药方式-口服曲马多：1-2mg/kg,iv， 对于腺样体、扁桃体术后镇痛效果良好；对于OSA可能特别有用,局部或区域镇痛,强烈提示外周神经阻滞的并发症少于轴索阻滞,外周神经阻滞或局部浸润,最大剂量：单次：布比卡因2mg/kg,罗哌卡因3mg/kg持续输注：布比卡因0.2mg/kg/h,罗哌卡因0.4mg/kg/h没有合适的神经阻滞就局部切口浸润,椎管内阻滞,骶管阻滞镇痛适用于腹部、会阴、下肢术后镇痛胸腰段硬膜外镇痛适用于胸部、腹部、会阴、下肢术后镇痛婴儿对布比卡因的代谢减慢，输注速度宜慢小婴儿单次用药比持续用药安全所有小儿必须持续监护，警惕局麻药中毒等不良反应,硬膜外、骶管阻滞建议剂量,布比卡因,硬膜外、骶管阻滞建议剂量,罗哌卡因,左旋布比卡因,左旋布比卡因加入芬太尼并没有益处,硬膜外、骶管阻滞建议剂量,吗啡单次剂量0.01-0.1mg/kg,0.03mg/kg是最有效、最常用的剂量，更大剂量通常会导致不良反应,