舒普深在不动杆菌治疗中的地位-美.ppt

舒普深 在不动杆菌治疗中的地位 MDR PDR XDR MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 AntipseudomonalpenicillinsCephalosporinsCarbapenemsMonobactamsQuinolonesAminoglycosidesPolymyxins PDR P aeruginosa A baumannii AntipseudomonalpenicillinsCephalosporinsCarbapenemsMonobactamsQuinolonesAminoglycosidesPolymyxinsSulbactamTetracyclineTigecycline MatthewE Falagas etal JMM 2006 55 1619 1629 CHINET耐药监测2009结果 CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 2009年14家医院16750株肠杆菌科细菌耐药率 2009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率 耐药率 抗菌药物 2009年14家医院4796株不动杆菌属 鲍曼不动86 8 细菌的耐药率 头孢哌酮 舒巴坦的耐药率略上升 14 6 vs24 对其他药物耐药率高 50 两种碳青霉烯类的耐药率均50 或以上 耐药率 抗菌药物 2009年14家医院12823株非发酵菌耐药率 CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率 各院耐药率均有不同程度上升 浙医位居首位 耐药率保持不变 2005 2009年CHINET监测不动杆菌占革兰阴性菌比例 不动杆菌比例 不动杆菌耐药性 CHINET数据 耐药率 2009年各医院泛耐药株数 美国Detroit鲍曼不动杆菌监测结果 耐药性增加伴随着感染数上升 AAC 2010 2235 2238 在欧洲ICU进行的一项队列研究 119699例患者 2天入住ICU10个国家537个ICUJan1 2005 Dec31 2008金葡菌 大肠 鲍曼 铜绿 LancetInfectDis2011 11 30 38 不动杆菌与众不同 不动杆菌与众不同 鲍曼不动杆菌感染死亡率高 鲍曼不动杆菌血流感染ICU患者死亡率 35 颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达70 湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP死亡率约50 1 CID2005 41 848 54 2 JAC2007 60 197 9 3 Chest2006 129 102 9 4 CID2007 45 409 15 5 BrazJInfectDis2010 14 437 440 合适的起始治疗能够降低死亡率 鲍曼不动杆菌感染死亡率高 Respirology 2007 12 787 791 VAP 病死率 P 0 05 不动杆菌或假单胞菌所致VAP 其他病原体所致VAP 合适的起始抗生素使用降低死亡率 BrazJInfectDis2010 14 437 440 历史 三种 内酰胺酶抑制剂均与青霉素结构类似 右图 青霉素G钠 FASSRJ etal AAC1990 34 11 2256 2259 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性 按照舒巴坦计算MIC分布 头孢哌酮 舒巴坦与其他 内酰胺类抗菌活性比较 J Clin Microbiol 25 9 1725 1729 舒巴坦联合制剂临床队列研究 LancetInfectDis2008 8 751 62 氨苄西林 舒巴坦与联合治疗对MDR所致术后脑膜炎疗效相当 头孢哌酮 舒巴坦较亚胺培南治疗MDR所致菌血症死亡率更低 舒巴坦联合制剂临床队列研究 LancetInfectDis2008 8 751 62 氨苄西林 舒巴坦与亚胺培南治疗对IRAB所致VPA 死亡率分别为7 和19 氨苄西林 舒巴坦 亚胺培南 头孢他啶治疗IRAB所致血流感染 治愈率分别为88 83 和43 头孢哌酮 舒巴坦联合协同作用研究 JCM25 9 1725 1729 IJAA23 2004 590 595 舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究 多重耐药鲍曼不动杆菌 MDRAB 中枢感染 碳青霉烯类 氨基糖苷类 静脉或鞘内 与氨苄西林舒巴坦单药治疗疗效相当 JAC 2008 61 908 913 氨苄西林 舒巴坦与多粘菌素治疗耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRAB 疗效比较 JAC 2008 61 1369 1375 氨苄西林 舒巴坦与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较 CID2002 34 1425 30 JAC 2007 60 317 322 亚胺培南与舒巴坦对CRAB协同作用 多粘菌素E与利福平对CRAB协同作用 JAC 2007 60 317 322 鲍曼不动杆菌亚胺培南和舒巴坦联合作用结果及FIC值 81株鲍曼不动杆菌美罗培南和舒巴坦联合作用结果及FIC值 附加损害定义 指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应 包括 筛选出耐药菌株筛选出MDR菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力 碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染 肠杆菌科细菌极少 除非为耐药株 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌 尤其是不动杆菌 明显增加 碳青霉烯类抗生素暴露后 Carbapenem ResistantEnterobacteriaceaeCarbapenem ResistantPseudomonasaeruginosaCarbapenem ResistantAcinetobacterbaumanniiStenotrophomonasmaltophilia ClostridiumdifficileMRSAVREFungi 碳青霉烯类的使用是IR MDRAB出现的唯一独立的高危因子应策略性地选用碳青霉烯类 YeJJ etal PLoSOne 2010Apr1 5 4 e9947 碳青霉烯类抗生素暴露后 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌 EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY Nov 2000 p 4086 4095 碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性 巴西的一项病例 对照研究 分析MDR不动杆菌的危险因素 结果发现 发生MDR不动杆菌感染的患者100 使用过碳青霉烯类 与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异 P 0 001 另一项病例 对照研究发现 结论 碳青霉烯类药物是导致MDR不动杆菌产生的危险因素 BrazJInfectDis 2005Aug 9 4 301 9 ClinMicrobiolInfect 2005Jul 11 7 540 6 亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌的危险因素 LeeS etal AntimicrobialAgentsandChemother 2004 48 224 228 碳青霉烯类抗生素暴露后 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌 CR PA RISKOFCR PACARRIAGEINICUPATIENTS PEN AETAL AAC June2007 p 1967 1971 碳青霉烯类抗生素暴露后 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌 CR PA 不动杆菌天然携带的 内酰胺酶 AmpC酶 基础的低水平表达对广谱头孢菌素的活性影响很小OXA 51型酶 处于基础低水平表达的菌株对所有 内酰胺类药物仍然敏感IS ISAba1 IS1135等 增加染色体介导 内酰胺酶基因表达 介导AmpC酶对头孢他啶 OXA 51为对碳青霉烯类抗生素耐药 鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯类抗生素诱导耐药的条件 天然携带ISAba1 OXA 51基因ISAba1提供强启动子介导OXA 51高表达CHDLs位于细菌胞浆时活性最高CHDLs复合体细菌胞内发挥较强分解作用 Walther Rasmussenetal JAC2006 57 373 83BrownSetal JAC2006 57 1 3 存在碳青霉烯类抗生素压力下的诱导耐药可能性 鲍曼不动杆菌普遍富含外排泵 Sorichformultidrugtransporters 碳青霉烯类抗生素是外排泵的底物 Ourunpublisheddata 亚胺培南 舒巴坦临床应用于治疗碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的疗效尚缺乏很好临床研究的证实 LancetInfectDis2008 8 751 62 临床实践 ClinicalStudies AgainstAB 研究表明使用头孢哌酮 舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌 包括碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌能够取得较好的疗效 是限制碳青霉烯类抗生素过度使用的有效途径 CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS July2008 p 538 582 头孢哌酮舒巴坦的优势 舒巴坦对鲍曼不动杆菌的高亲和力对ESBLs VRE的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带AmpC酶没有诱导性 CMI2008Jan 14Suppl1 185 8 头孢哌酮 舒巴坦符合PK PD原理 CMI2008Jan 14Suppl1 185 8 混合感染 中枢感染 西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例 33 3 铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌5例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例 JAC 2008 61 908 913 混合感染 术后感染 57 鲍曼不动杆菌伴有混合感染最常见金葡菌 铜绿及肠杆菌科 BMCInfectiousDiseases2010 10 196 不动杆菌感染高危因素 Respirology 2007 12 787 791 其他耐药菌感染高危因素雷同 故常需要覆盖其他常见院内感染菌 策略性选择抗菌药物的条件 广谱抗菌活性 能覆盖院内感染常见细菌对主要 被干预 耐药