腹部查体2010药理学院.ppt

腹部检查 abdominalexamination 中国医科大学附属第一医院消化内科常冰 一 腹部范围及检查顺序 rangeandorderofabdominalexamination 上起于膈 下止骨盆 前面及侧面为腹壁 后面腹壁及腰肌脊柱 在此范围内包含腹壁 腹膜腔和腹腔内脏器等腹部检查顺序 视听叩触记录顺序 视触叩听 一 腹部体表标志及分区 1 腹部体表标志1 腹上角 两侧肋弓的交角 2 肋弓下缘 8 10肋软骨组成 3 腹中线 前正中线的延续 4 脐5 腹直肌外缘 锁中线的延续 6 腹股沟韧带 与耻骨联合构成腹部体表的下界 7 髂前上棘 髂嵴前方突出点 8 脊肋角 背部 9 剑突 二 腹部分区 1 九区法两条水平线 上水平线 肋弓线 为两侧肋弓下缘连线为水平线也称肋弓线 下水平线 骼棘线 为两侧髂前上棘连线为下水平线也称髂棘线 两条垂直线 两侧髂前上棘分别至腹正中线的水平线的中点 分别做二条垂直线 右侧分区右上腹部 右季肋部 右侧腹部 右腰部 右下腹部 右髂部 中部分区上腹部中腹部 脐部 下腹部左侧分区左上腹部 左季肋部 左侧腹部 左腰部 左下腹部 左髂部 2 四区法 一条水平线 通过脐划一条水平线 一条垂直线 通过脐划一条垂直线 两条线相交将腹部分为四区 右侧分区右上腹部 rightupperquadrant 右下腹部 rightlowerquadrant 左侧分区左上腹部 leftupperquadrant 左下腹部 leftlowerquadrant 1体检前的准备preparation 1 膀胱空虚 2 腹部肌肉松弛 头 手 膝关节 手 交谈 3 正确暴露腹部 乳房至耻骨联合 女 保暖 4 光线宜充足 柔和 自然 侧光 5 检查者的位置 腹部视诊 腹部的外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部的皮疹 疝 腹纹 一观察腹部的外形和对称性Observeabdominalcontourandsymmetry 腹部平坦protuberance腹部饱满或膨隆distention腹部凹陷flatneesorscaphiodshape abdominalcontourandsymmetry 二 异常腹部外形之一腹部膨隆 abdominalprotuberance 全腹膨隆 腹腔积液ascitesfrogbelly apicalbelly腹内积气ball pneumoperitoneum腹内巨大包块妊娠 囊肿 肿瘤肥胖 abdominalcontourandsymmetry 二 异常腹部外形之一腹部膨隆 abdominalprotuberance 脏器肿大 肝脾胃膀胱 腹内肿瘤局部膨隆炎性包块胃肠胀气腹壁肿物疝 abdominalcontourandsymmetry abdominalprotuberance观察腹部膨隆的注意事项 1 测量腹围measuretheabdominalcircumference 脐周腹围和最大腹围2 积气和积液的鉴别动静态的外形变化3 局部隆起形状的鉴别 圆形 长条形 有无搏动 4 腹壁肿块与腹腔内肿块的鉴别 abdominalcontourandsymmetry 二 异常腹部外形之二腹部凹陷 abdominalconcauity 恶病质scaphoidabdomen TB cancer 全腹凹陷chronicdiseases DM Sheehan etc 神经性厌食 减肥膈肌麻痹和上呼吸道阻塞 吸气时 局部凹陷瘢痕收缩或巨大膈疝 白线疝 切口疝 二腹部的皮肤skin 皮疹 充血或出血性疹 荨麻疹 疱疹 色素 血色病 Addison 出血Grey Turner征 Cullen征 妊娠色素 热敷 腹纹 紫纹straie 白纹 瘢痕scars 疝hernia脐 体毛观察腹股沟区observeinguinalareaformassorenlargedlymphnodes orhernia 荨麻疹 带状疱疹 Grey Turner征伴Cullen征 热敷痕 股疝 脐疝和斜疝 脐 umbilicus location shape 炎症 脐尿管未闭 结核 癌性 三腹壁静脉veins engorged distribution 正常人 直条纹 不迂曲 腹壁静脉曲张abdominalwallvaricosis 腹水 腹腔巨大肿物妊娠等使腹压增加的因素门静脉高压 水母头或海蛇头caputmedusae 腔静脉阻塞 Budd Chiarisyndrome 腔静脉阻塞时腹壁浅静脉血流方向 门静脉阻塞时腹壁浅静脉血流方向 静脉检查方法 两示指或一手示 中指并列置于一段静脉上 加压然后分开两指 排空这段静脉 分别移去一手指观察每个方向静脉充盈的时间 较迅速充盈的方向就是静脉血流的方向 四呼吸运动 respirationmovement 正常呼吸运动 腹式呼吸运动男性及小儿胸式呼吸运动女性腹式呼吸运动减弱 炎症 腹水 急性腹痛 腹腔肿物或妊娠腹式呼吸运动消失 胃肠穿孔 急性腹膜炎 膈肌麻痹 五胃肠型和蠕动波 peristalsis gastralorintestinalpettern 正常情况下 无 老年人 经产妇 极度消瘦病理情况下 胃肠道梗阻pyloricstenosis duodenalstenosis ormalrotationofthebowel正蠕动波和逆蠕动波reverseperistalsisorpulsationtangentially 第二节听诊auscultation 内容肠鸣音bowelsound血管杂音Murmurs摩擦音frictionrubs搔弹音scratchsound胎心音水坑试验puddletest 腹部听诊 abdominalauscultation 1 肠鸣音 bowelsound a 正常肠呜音 每分钟3 5次 b 肠音活跃 每分10次 肠蠕动增强不特别高的音调 c 肠音亢进肠蠕动增强音调高 响亮 高亢 叮噹声或金属调 次数多 d 肠音减弱 每分钟少于4次 严重3 5分钟1次 肠音消失3 5分钟无肠音甚至用指轻叩或搔弹腹部仍无肠音 2 振水音 succesionsplashintheepigastricarea 1 检查方法 2 临床意义1 正常胃内进较多的液体可听到振水音2 异常空腹时如晨起或进餐6 8小时后听到振水音 提示幽门梗阻 胃扩张 胃液分泌过多 3 血管杂音 murmurs 临床意义a 高血压病时在脐或脐以下 左右侧可听到收缩期吹风样杂音 提示肾动脉狭窄 b 左叶肝癌压迫肝动脉或腹动脉包块部位可听到吹风样杂音 c 主动脉瘤中腹部听到收缩期血管杂音呈喷射性 并可触及搏动性包块 d 主动脉狭窄中腹部可听到收缩期较粗粘杂音 触之无包块 四 腹部叩诊 abdominalpercussion 叩诊的目的 purposeofpercussion 1 叩诊可叩出某脏器的大小 界限及叩痛 如胃与膀胱扩大程度 胃肠充气情况 2 腹腔内有无积气 积液和包块 正常叩诊 generalpercussion 叩诊腹部四个项限 由于胃肠内含气体叩诊为鼓音 叩肝脾所在部位为浊音 增大的膀胱和子宫占据的部位以及两侧腹部近腰肌侧叩诊浊音 正常腹部叩诊音胃肠穿孔 积气 鼓音人工气腹侧腹部近腰肌处肿大的脏器表面浊音腹腔积液 1 肝脏叩诊 percussionoftheliver 1 肝锁中线叩诊 1 相对浊音界一般在第五肋间 2 绝对浊音界 3 肝下界 4 肝上下界距离 正常9 10cm2 肝腋中线叩诊 1 上界第七肋间 2 下界第十肋间3 肝肩胛线 上界第十肋间 异常情况 肝浊音界扩大 肝浊音界缩小 肝浊音界消失 肝浊音界移位上界上移如右肺纤维化 右下肺不张 气腹和鼓肠 下界下移如慢性肺气肿 右胸张力性气胸 膈下脓肿 肝区叩击痛 拳击叩痛 方法 一手置于肝浊音区上 另一手握拳轻轻叩击该手背 观察和询问患者的表情和退缩反应 疼痛 比较 左右 强度 部位 意义 肝脏的炎症 肿瘤在做肝区叩击时出现胆囊区痛称胆囊叩击痛是胆囊炎的重要体征 三脾脏叩诊 方法 在左腋中线叩诊浊音至最下一个肋间隙 通常达鼓音区 正常在左腋中线9 11肋间 4 7cm 前方不超过腋前线意义 增大 见触诊脾肿大的意义 缩小胃肠胀气 穿孔 气胸等拳击叩诊 同肝脏 四胃的叩诊 Traube区 Traube区的范围左前胸下部肋缘以上 月呈半圆形 上界 膈肌和肺下缘下界 肋弓左界 脾脏右界 肝左缘大小 9 5 5 13 x6 0 2 7 10 cm意义空腹扩大 餐后缩小明显缩小 急性胃扩张 肝脾肿大 胸腔心包积液 五移动性浊音shiftingdullness 1 方法 仰卧位 液体浊音在腹部两侧 标记浊鼓分界线 侧卧位 腹水流向下侧 标记新的分界线 测量两分界线的距离cm 对侧卧位重复测定 一般可查出大于1000ml的液体 其它方法 简化测定法 肘膝位 立位意义 检查腹水 鉴别卵巢囊肿和肠管积液 腹腔的某些浊音与腹水产生浊音的鉴别 六膀胱叩诊 正常 肠管的影响为鼓音尿潴留时 弧形上缘凹向耻部与腹水鉴别 弧形上缘凹向脐部与妇科疾病相鉴别子宫肌瘤 卵巢囊肿 妊娠排尿或导尿后复查 肋脊点 肋腰点 七肋脊角叩诊 体位 坐位或侧卧位方法 左手平放于肋脊角 右手握拳叩击左手背 意义 用于各种肾脏疾病的检查 肾炎 肾盂肾炎 肾结石 肾周围炎等 第三节触诊palpation 触诊的方法浅触诊近端手指的掌面 1cm 不用滑动腹壁的紧张度和包块 抵抗感 压痛 包块 搏动深触诊 包括双手触诊 双合诊 掌指关节和远端手指的掌面 2cm 深压滑动脏器的大小形态 压痛反跳痛 腹内包块的情况其它大量腹水中的脏器或肿物 肝脾的触诊 腹部触诊 腹部触诊的要求 requirmentofabdominalpalpation 1 对被检查者的要求2 对检查者的要求 腹肌 腹部触诊的内容1 腹壁紧张度1 正常腹壁紧张度适中 有一定的张力 但触之柔软较易压陷称为腹壁柔软 2 腹肌紧张 当腹腔内脏器有炎症时 炎症播及腹膜 腹肌可反射性痉挛而使腹壁变硬 3 板状腹 胃肠穿孔或其他原因引起的急性弥漫性腹膜炎时 腹肌广泛性紧张 坚硬如板 4 揉面感 在结核性腹膜炎时 由于腹膜的慢性炎症 腹肌轻度紧张 并有腹膜增厚 故触诊时有揉面团时的特殊韧感 故称揉面感 也可见于腹膜转移癌 2 腹部压痛及反跳痛 tendernessandreboundtenderness 1 正常腹部在浅触诊时一般不引起疼痛仅有压迫感 2 当腹腔脏器有炎症或腹膜炎时 腹部相应部位有压痛并局限于一点时称为压痛点 3 反跳痛 在检查压痛时 用并拢的手指加压局部后突然抬起 此时疼痛比按压时更加剧 称为反跳痛 提示腹膜壁层有炎症存在 腹部常见的压痛点 1 胃炎或溃疡病 2 十二指肠溃疡病 3 胰腺炎或肿瘤 4 胆囊 5 阑尾炎 McBurney 6 小肠病变 7 膀胱或子宫病变 8 回盲部炎症 9 乙状结肠炎症或肿瘤 10 脾或结肠脾曲病变 11 肝或结肠肝曲病变 12 胰腺炎或腰部压痛点 3 腹部包块 abdominalmasses 1 腹部包块的位置2 腹部包块的大小3 腹部包块的形态4 腹部包块的硬度与质地5 腹部包块有否压痛6 腹部包块有否搏动7 腹部包块有否移动8 腹部包块与邻近的关系 4 液波震颤 fluidthrill 腹腔内有大量的游离腹水时 用手拍击患者的一侧腹部 叩击 放在腹部另一侧的手可有波动感 又称液波震颤或液波感 液波震颤检查方法 见图 5 肝脏触诊 1 大小 2 质地 软 韧 硬 3 表面形态 4 边缘 5 压痛 6 胆囊触诊 Murphy 墨菲 征 急性胆囊炎Courvoisier 库瓦济埃 征 胰头癌 7 脾脏触诊 脾肿大的临床分度轻度肿大 小于肋缘下3公分中度肿大 肋缘下3公分至脐水平高度肿大 脐水平以下 8肾脏触诊 左手于病人左胸廓下 肋脊角 并用力向上抬 右手自左 右 锁中线脐水平开始向上移动进行深触诊 希望更清楚可取坐位或站立位 当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时可能出现一些部位压痛 1 季肋点 前肾点 第10肋前端 肾盂位置2 上输尿管点 脐水平线腹直肌外缘3 中输尿管点 髂前上棘腹直肌外缘4 肋脊点 十二肋与脊柱夹角的顶点5 肋腰点 十二肋与腰肌外缘夹角顶点 腹部体格检查纲要 A Preparation 一准备1 Askthepatienttourinatecompletelytobesurethatthebladderisempty 2 Patientshouldbelyingonhisbackwithapillowunderhisheadandhiskneesbenttorelaxhisabdominalmuscles 3 Exposeabdomencompletelyfromthebreaststopubis 嘱病人解小便排空膀胱 2病人取仰卧位 小枕置于头下 双下肢弯曲 3正确暴露腹部 B Inpection二视诊 4Observeabdominalcontourandsymmetry4 观察腹部外形和对称性5Observeabdominalvein5 观察腹壁静脉6Observerespiration peristalsis orpulsationtangentially6 观察呼吸 蠕动波和波动Measuretheabdominalcircumference7 测量腹围Observeinguinalareaformassorenlargedlymphnodes8 观察腹股沟有无肿块或淋巴结 C Ausculttion三听诊 9 Bowelsounds9肠鸣音10 Murmursorbruits10动脉杂音和静脉嗡嗡声11 Succussionsplashintheepigastricarea11检查上腹振水音12 Frictionrubsovertheliveran