全科医学中的保健服务

全科医学中的保健服务,中山医院 施文娟,全科医学服务的内容包括哪些？,全科医学服务的内容,预防治疗康复保健健康教育计划生育,讲课内容,发展进程重要意义保障条件主要形式特殊人群的保健前景展望,保健服务和社区卫生服务的发展进程,背景资料,1986年我国政府向世界卫生组织承诺“2000年人人享有卫生保健”。2007年党的十七大提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。,2009年深化医疗卫生体制改革意见细化了目标：2011年基本公共卫生服务得到普及；2020年普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系。,保健和社区卫生服务有何关联？,保健与社区卫生服务,社区卫生服务提供公共卫生和基本医疗服务，是实现人人享有基本卫生保健目标的基础。,社区卫生服务,1981年中美两国专家在上海市上海县进行卫生服务调查，提出了中国社区卫生服务的概念。1988年Dr Ra jakumar建议中国开展全科医学，我国的卫生服务工作有了实质性进展。1997年全国卫生工作会议决定在全国实施社区卫生服务。,社区卫生服务,1998年全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议指出“今后我国医疗服务模式的改革方向是小病进社区、大病进医院，建立和发展具有我国特色的社区卫生服务体系”。确立12个城市为社区卫生服务试点。,1999年卫生部、国家计委、教育部、民政部、财政部、人事部等十部委制定了发展社区卫生服务的总体目标和基本原则： 2000年基本完成试点和扩大试点，部分城市基本建成社区卫生服务体系框架； 2005年各地建成框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；到2010年全国范围内建成较为完善的体系。,社区卫生服务,2000年卫生部提出了培养全科医生的意见。2001年卫生部总结了3年的试点工作。上海市在医疗、预防、保健、康复、健康教育和健康促进方面开展了多种社区卫生服务形式，为老年人建立健康档案，取得了明显的社会和经济效率。2002年国务院在全国农村卫生工作会议上作出了进一步加强农村卫生工作的决定。,保健服务有何重要意义？,1.社会发展、人类进步的体现,过去 健康理解为“无病、无伤、无残”现在 健康定义为“健康不仅仅是没有疾病 和虚弱，而且是在身体、心理和社 会适应上的一种完好状态”（WHO）,纵向 改革开放以来，经济发展，物质生 活基本达到小康水平，人均 GDP明 显提高， 对自身健康有了越来 越高的要求。,横向 发达国家和地区保健水平较高：健 全的医疗保障体系，健康的生活方 式（充足的假期休闲时间、平衡的 饮食），良好的生活工作环境，较 高的公共卫生和医疗服务水平 。,个体健康的表现,有充沛的精力，能从容不迫地应付日常生活和工作压力而不感到过分紧张；处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无巨细不挑剔；,善于休息，睡眠良好；适应能力强，能应对外界环境的变化；能够抵抗一般性感冒和传染病；,体重适当，身材匀称，站立时头、肩、臀位置协调；眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不易发炎；,牙齿清洁，无蛀牙，无出血，齿龈颜色正常；头发有光泽，无头屑；肌肉皮肤有弹性。,2.控制慢性非传染性疾病,特点 病程长（迁延性）、病因杂、多因素、危害重、费用大、无特效、可预防。危害 死亡率高（心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、意外死亡）、致瘫致残、社会稳定。,代表疾病 恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖 尿病、慢性阻塞性肺病、骨骼 和关节疾病。,国情 人口众多、老龄化、经济发展不均 衡、医疗保健服务资源相对不足， 让慢性病人尽可能的健康和提高生 活质量将面临巨大挑战。,我国卫生资源（2005年底）,全国共有卫生机构29.9万家，是1980年的1.66倍；床位336.8万张，是1980年的1.54倍；卫生人员542.7万人，是1980年的1.54倍；每千人拥有卫生技术人员3.48人、床位2.45张；,2004年不完全统计,全国共有CT4752台，核磁共振1110台，PET98台；每百万人拥有CT3.65台，核磁共振0.85台。,全国,北京老年人2487名，慢性病患病率较10年前上升3.9%，依次为高血压、冠心病、骨关节病、脑血管病。卫生部、科技部、和国家统计局调查结果(2002.82002.12)：我国成人超重率22.8%(2亿)，比1992年上升39%；肥胖率7.1%（6000千万），比1992年上升97%。血脂异常18.6%（1.6亿)；糖尿病2.6%（2000千万）；高血压18.8% （1.6亿)。,上海,高血压 总人数200万，发病率18%。 糖尿病 糖尿病患病率8.6%，患者人数 120万，而1980年为1.01%，由 糖尿病直接和间接导致的死亡率 已经达39.79/10万。脂肪肝 发病率17.3%，肥胖已超过酗酒 成为第一大危险因素。,恶性肿瘤,我国流行病学调查，2003年城市居民恶性肿瘤致死率94.71/10万；农村居民恶性肿瘤致死率104.01/10万，成为第一致死疾病。卫生部统计，20世纪90年代我国肿瘤发病率上升为127例/10万人，每年新增160万170万人，总数450万人。,上海,胃癌、肝癌、食管癌、宫颈癌呈下降趋势肺癌、甲状腺癌呈平稳趋势结直肠癌、胰腺癌、女性乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌呈上升趋势,原因分析,人口老龄化，50年前我国人均寿命49岁，现72岁；上海人均期望寿命为80.97岁，居全国之首，男性为78.64岁，女性为83.29岁； 工业化发展，污染；农村城市化，生活节奏、饮食结构改变；不良生活习惯：吸烟、不良饮食。,3.控制或消灭传染病,2008年上海市甲类传染病报告：霍乱5例。乙类18种3,8034例，无人禽流感、非典、脊髓灰质炎报告。甲乙类传染病报告发病率为204.73/10万，与上年度相比上升2.90%。,丙类8种：手足口病、流行性腮腺炎、其他感染性腹泻病、风疹、流行性感冒、急性出血性结膜炎、麻风病、包虫病，共3,2098例，报告发病率为172.76/10万，比上年度上升53.01%。,4.减少医疗费用，节约卫生资源,1993年和2004年中国卫生统计年鉴及国家卫生服务11年间调查数据：糖尿病直接医疗费超过了同期GDP和全国卫生总费用的年均增长速度，达19.90%；81%医疗费治疗各种并发症；,2型糖尿病合并微血管、大血管病变及同时合并两种病变者，年直接医疗费用分别是无并发症的患者的3.18倍、4.13 倍和10.35倍；糖尿病人医疗费每年833亿 ；小到个人、大到国家，都会因糖尿病背负沉重的经济负担。,高血压 三级医院年人均治疗费1613元； 二级医院760元； 一级医院6672元。,保健服务的保障条件？,1.政策支持,公益服务、免费或低收费服务。公平、统一、有序、规范服务。直接投入和购买服务。不同地区支持力度不同。政府加大投入，扩大保健服务范围。,政府投入,提供必要的房屋和医疗卫生设备。资助业务培训。医改意见 2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元。 2011年不低于20元。上海 规定人均40元，已有不少区县超过 这个标准。,2.专业机构支持,妇幼保健所精神卫生中心牙防所职业病防治机构结核病防治机构其他机构,3.配套支持,按照310万居民或按照街道办事处所辖范围设置1所社区卫生服务中心。35个居委会或12万人口设置1个社区卫生服务站。郊区每个中心村设置1个卫生室。,4.人员保障,全科服务团队 优化组合、人员培训资源整合 二三级医院人员流动 双向转诊师资培训、学员培训,保健服务的主要形式？,1.临床预防服务,定义：临床预防服务（clinical preventive service)以个体预防为特征，服务对象从患者扩大到健康者和无症状者。结合临床进行预防是一种最有效的预防方法。,全科医师在临床预防中的作用和优势 美国家庭医师协会称全科医疗是“一个对个人和家庭提供持续性和综合性卫生保健的医疗专业”。,一、全科医生是临床医生，具有其他专科的 知识。同时又有预防保健知识。二、全科医生提供的是持续、综合、全过程 和全方位的服务。,三、全科医生是社区居民的朋友。四、全科医生可涉及疾病发展的各个时期。,五、全科医生有充裕的时间和居民交流。六、预防保健涉及个人、家庭及社会诸多方 面，全科医生可以提供全方位的服务。,临床预防服务的内容和方法一、患者教育 全科医师通过了解求医者的健康危险因素，进行个体健康危险因素定量与其健康损害效应之间关系的分析，然后与求医者共同制定改变不良健康行为的可行性计划。,实施中需明确的几个问题：,患者想知道什么？患者应该知道什么？患者原有健康知识和观念有多少？患者对所受健康教育的知识了解了多少？实施中可能遇到的困难和解决方法。,目前推荐的健康教育项目,戒烟睡眠营养体重运动,医患关系乳房自检早期恶性肿瘤性病心理,二、健康危险因素评价 健康危险因素（health risk assessment) 是指存在于体内外环境中能促使疾病发生、发展，乃至死亡的不利因素。 特点：时间长，间接，特异性弱，联合作用，多因多果。,主要的危险因素有：,自然环境：物理、化学、生物等。社会环境：职业、文化素养、经济状况等。生活行为和方式：饮食、运动等。生物遗传：遗传等。公共卫生服务：制度、设施、水平等。,具体内容,姓名、性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、身高、体重、血压、实验室检查结果（血糖、血脂）、不良的生活行为和方式（吸烟）、不良的环境、既往史、疾病家族史。,三、早期发现，早期诊断疾病筛查（screening) 应用快速、简便的体格检查和实验室检查方法，推断未被识别的疾病或健康缺陷，从外表健康者查出可能患病者。,具体疾病： 高血压、无症状冠状动脉硬化、 肥胖、高脂血症、糖耐量异常 或糖尿病，结核病，乳腺癌， 子宫颈癌、肝癌等。,病例发现（case finding) 对就诊患者以检查、测验或问卷形式进行调查，以便发现患者就诊以外的其他疾病。,四、免疫接种（vaccination) 用特异性抗原或抗体使人体获得对疾病的特殊免疫力。预防接种 是用病原微生物或其他代谢产品接种于人体，使人体产生特异性免疫力。,我国儿童计划免疫程序（见表）,成人接种 从事特种职业人群：如医护人员是乙型病毒性肝炎的高危人群，应正规接种乙型病毒性肝炎疫苗；兽医、畜牧业人员应接种布鲁氏菌病疫苗、狂犬病菌疫苗和炭疽菌苗。,生活在特定环境下人群：如监狱管教人员、收容所工作人员应接种乙型病毒性肝炎疫苗，白喉、破伤风混合制剂；出差或旅游可提前接种前往地高发传染病的疫苗。 具有特殊健康状况人群：接受血液透析患者应接种乙型病毒性肝炎疫苗等。,五、化学预防（chemo-prophylaxis） 通过对无症状者使用药物、营养、矿物质或其他天然物质，减少疾病的发生。如：让怀孕的妇女早期服用叶酸，以减少胎儿神经管缺损的危险性等。,六、周期性健康检查（periodic health examination） 运用格式化的健康筛选表格，根据不同年龄、性别、职业等健康危险因素，为个体设计的健康检查计划。,制定标准本地区主要危害居民健康的疾病或问题有可行有效的预防和治疗措施检查方法简便宜行，居民容易接受,优点高效率好效果广覆盖低成本,目前推荐的筛检项目,高血压冠心病脑血管病高脂血症糖尿病肺结核,吸烟乳腺癌子宫颈癌大肠癌慢性乙型肝炎代谢综合症,2.促进自我保健,定义 自我保健是一种新型的保健形式，指个体发挥能动作用，对自己或其家庭成员、邻里、亲友等采取的各种保健行为，是个体决定自己健康的权利与义务的体现。,自我保健的基本内容,（一）提高生理功能的调节能力 1. 坚持体育锻炼 2. 合理营养，平衡膳食 3. 规律生活 4. 保护生态环境,（二）善于心理调节，保持心态平衡,1. 充分认识心理疾患与躯体疾病是密切相关的，学会自我控制各种欲望和情绪，及时调整好心理状态，防止过分紧张，树立正确的人生观。 2. 善于自我调节，适应外界环境的各种变化，兴趣广泛，可通过参加各种有意义的活动或与朋友交流来缓解压力。,（三）纠正不良的生活行为和方式,1. 通过系统和深入地健康教育，提高对不良生活 行为和方式以及所带来严重后果的认识，达到 自觉、自律、自戒，加强自我保健意识和能力。 2. 增强自身的信心和毅力，控制不良行为的发生。 在家庭和社会交往中采取有益的生活行为和方 式。,3. 正确面对家庭、社会的变化，维护社会、家庭的稳定，宽容待人。 4. 经常分析评价、监督检查自身行为，发现问题及时予以纠正。,（四）创照适宜、宽松的生活环境,（五）提高自我诊断能力,1. 掌握知识 2. 掌握技能 3. 及时就诊,（六）实现自我治疗,指诊断明确后，在没有任何监护的条件下根据医嘱或自行采取的治疗方法。 这是一种经济、简便的治疗方法。,（七）加强自我预防,意外发生时的自救 火灾、地震、溺水等家庭药箱定期体检不断学习,自我保健的方法和措施,（一）个人自我保健的方法和措施 1. 自我教育 2. 自我监护 3. 自我评价 4. 自我调整,（二）家庭自我保健的方法和措施,1. 实施家庭健康教育 2. 创造良好家庭氛围 3. 培养健康生活方式 4. 家庭保健评价内容 家庭基本情况、家庭结构、家庭生活周 期、家庭功能。,（三）社区自我保健的方法和措施,1. 遵循三级预防原则 2. 提高社区诊断能力 3. 制定社区保健计划 4. 实施社区保健计划 5. 评估社区保健计划 6. 不同社区保健特点,全科医生在自我保健中的作用,（一）充分了解自我保健中需解决的问题 1. 知识全面 2. 有时间，熟悉环境和居民，被信任。（二）大力开展自我保健教育（三）广泛传播自我保健信息（四）组织社区自我保健活动,特殊人群的保健,老年人、妇女、儿童是社区的特殊人群，在社区卫生保健中属于脆弱人群，需要引起重视；在卫生资源有限的条件下，将资源优先分配给最需要的人一定程度上体现了公平；保障老人、妇女、儿童的身体健康，可促进和提高社会综合健康水平（人口平均预期寿命、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率）。,老人保健内容,保证老人家庭生活满意和舒适，当自理能力下降时予以帮助；为需要关心和照顾的老人提供合适的居住和生活条件；为患有身体、精神疾病需要医疗和技术型护理的老人提供医疗住院照顾。,三级监护分级标准,根据老人的生活能力和健康状况进行分级： 一级监护 生活不能自理，长期卧床，以偏瘫、股骨骨折、晚期肿瘤为主。 二级监护 生活尚能自理，但日常生活需要帮助，患一种或一种以上慢性病（高血压、心脏病、糖尿病、慢支、肿瘤）。,三级监护 基本健康的老人和患除上述疾病以外的慢性病老人。,方法,专业服务 诊断、治疗、康复、心理疏导、 健康教育-全科医生自我管理 健康教育、传授知识和技能- 全科医生、家属、社区志愿者 形成“社会-家庭-社区医院”模式,家庭养老,70%90%上海老人希望在家养老发达国家重视和鼓励老人在家养老依托社区服务的家庭养护是21世纪老年保健的主要形式发展全科医学，培养全科医生有助于老年保健,老人的四级预防,一级预防 防止老年期初发的感染性疾病、不 合理用药所致的不良反应、意外伤 害、老年期特殊的精神心理障碍的 预防。二级预防 老年期新发生疾病的早期诊断和早 期治疗，终止新发病的发展并尽量 使受损的功能得到恢复。,三级预防 采取适当的治疗和康复手段， 保护好机体的残存功能，使其 最大限度发挥作用。四级预防 又称终级预防，重视症状治 疗，实施一套适宜的安养方 案，善终最后人生岁月。,妇女保健,任务 针对女性生殖生理的特征，开展妇 女系列保健、优生优育指导、计划 生育技术服务。内容 青春期、围婚期、孕产期、产褥期、 生育间隔期、计划生育、更年期和 老年期保健； 女工劳动保护； 妇女常见疾病； 健康教育。,儿童保健,年龄分期 胎儿期 自受孕到胎儿娩出 新生儿期 出生到出生后28天 婴儿期 不满1周岁（0岁组）