透析病人心衰护理查房.ppt

血液透析护理查房 李妍 2015年8月6日 血液净化中心 1 目录 2020 3 26 血液净化中心 2 健康宣教 病情变化 护理问题及措施 患者的基本情况 姓名 姜宇 男 41岁 因 发现肾功能异常一年 恶心伴双下肢浮肿半年 于2010 11 19由门诊拟 慢性肾功能不全 收住入院 病程中 患者无发热畏寒 无咳嗽咳痰 活动后心慌明显 时有反酸嗳气 无腹痛腹泻食欲睡眠一般 二便尚调 2020 3 26 血液净化中心 3 1 1 1 患者的基本情况 查体 T 36 5 P 100次 分R 18次 分BP 200 100mmHg神志清楚 精神一般 体型中等 贫血貌 步入病房 言语流利 全身皮肤黏膜及巩膜无黄染 无瘀点及瘀斑 全身淋巴结无肿大 头颅无畸形 双侧瞳孔等大等圆 光反存在 唇无紫绀 咽不红 扁桃体不大 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓对称 双肺听诊呼吸音清 未闻及明显干湿罗音 心脏瓣膜区未闻及明显病理性杂音 腹软无压痛与反跳痛 肝脾肋下未及 双肾区无叩痛 双下肢压陷性浮肿 2020 3 26 血液净化中心 4 1 1 1 患者三史 2020 3 26 血液净化中心 5 1 1 既往史 有糖尿病病史一年 既往有乙肝病史否认有冠心病 结核等病史 过敏史 否认药物及食物过敏史 家族史 否认家族遗传性疾病 中西医诊断 2020 3 26 血液净化中心 6 1 1 中医诊断 疾病诊断 慢性肾衰证候诊断 肾气亏虚夹瘀 西医诊断 慢性肾功能不全 尿毒症期 肾性贫血高血压病3级 极高危组 2型糖尿病 辅助检查 肾功能 SCR 815 4 mol lBUN19 4 mol l电解质 5 83 mol l血常规 HB88g LWBC7 7 10 LPLT154 10 L 2020 3 26 血液净化中心 7 1 1 1 护理问题 2020 3 26 血液净化中心 8 2 病情变化透析中低血压 2020 3 26 血液净化中心 9 2 原因及症状 原因1 容量性相关性因素 超滤速度过快 设定的干体重过低 透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低的 2 血管收缩功能障碍3 心脏因素4 其他原因 出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症等 2020 3 26 血液净化中心 10 原因及症状 症状先兆症状打哈欠 便意 烦躁 腰酸背痛等 典型症状恶心 呕吐 出冷汗 头晕 头胀 肌肉痉挛等 其他症状胸闷 心率加快 心律失常 神志淡漠 严重时面色苍白 呼吸困难等 2020 3 26 血液净化中心 11 紧急处理 1 停止超滤 减慢血流量2 采取头低位3 遵医嘱补充生理盐水 50 的葡萄糖注射液 白蛋白溶液等4 上述处理后 若血压好转 症状缓解则逐步恢复超滤 仍密切监测血压 若无好转 应立即寻找原因 对可纠正诱因进行干预 必要时可转换治疗模式 如序贯超滤透析 先单纯超滤后透析 2020 3 26 血液净化中心 12 护理问题 2020 3 26 血液净化中心 13 1 营养失调 低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入 消化功能紊乱 水电解质紊乱 贫血等因素有关2 高血钾 与钾摄入过多 透析不充分 药物影响有关3 体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留 多饮水或补液不当等因素有关4 活动无耐力 与心脏病变 贫血 水电解质和酸碱平衡紊乱有关 护理问题 2020 3 26 血液净化中心 14 5 有感染的危险 与白细胞功能降低 透析机体免疫力下降有关6 导管脱离的危险 与情绪及对疾病的不了解等有关7 恐惧 绝望 与病情危重及预后差有关 潜在并发症 肾性贫血 与EPO生成减少 缺乏铁及血液丢失有关高血压 与水钠潴留有关心力衰竭 与急慢性容量负荷过重有关 2020 3 26 血液净化中心 15 护理措施 2020 3 26 血液净化中心 16 健康宣教 一般护理 休息与活动 CRF病人以休息为主 尽量减少对病人的干扰并协助其做好日常的生活护理 但对病情程度不同的病人应有所区别 如症状不明显或病情稳定者可在家属的陪伴下适度活动 活动已不出现疲劳 胸痛 呼吸困难 头晕过度 症状明显或加重者应绝对卧床休息且保证患者的安全舒适 2020 3 26 血液净化中心 17 饮食护理 1 蛋白质 低量优质蛋白 高维生素 高热量 低磷高钙饮食 当GFR低于50ml min就应限制蛋白质摄入 尽量少摄入植物蛋白2 热量与糖类 病人每日应摄取足够热量3 盐分和水分 肾衰早期增加水分和盐分摄入 肾衰晚期应注意限制水分和盐分摄入4 其他 低蛋白饮食时 钙 铁及VB12含量不足 应注意补充 避免摄取含钾最高的食物如 白菜 萝卜 梨 桃 葡萄 西瓜等 低磷饮食不超过600mg d 供给富含VC B族维生素和叶酸的食物 2020 3 26 血液净化中心 18 病情观察 认真观察身体症状和体征变化 严密检测意识状态 生命体征 每日定时测量体重 准确记录出入量 注意有无液体量过多的症状和体征 观察有无感染现象 有无高血压脑病 心力衰竭 尿毒性肺炎等并发症的表现 2020 3 26 血液净化中心 19 预防感染 做好病室清洁消毒 避免与上呼吸道感染者接触 注意慢性肾衰竭病人皮肤和口腔护理的特殊性 唾液中的尿素可引起口角炎和腮腺炎 告知或协助其做好口腔护理 保持口腔湿润 清洁 舒适 并可增进食欲 由于尿素霜的刺激 常感皮肤瘙痒 注意切勿用力搔抓 可每日用温水清洗后涂抹止痒剂 2020 3 26 血液净化中心 20 用药护理 用EPO纠正病人贫血时 注意观察用药后副作用反应 如 头痛 高血压 癫病发作等 定期查血红蛋白和血细胞比容等 使用骨化三醇治疗肾性骨病时 要随时检测血钙 磷的浓度 防止内脏 皮下 关节血管钙化和肾功能恶化 用降压 强心 降脂等其他药物时 注意观察其副反应 2020 3 26 血液净化中心 21 心理护理 2020 3 26 血液净化中心 22 肾性衰竭病人的预后不佳 加上身体形象改变 以及性方面的问题 常会有退缩 消极 自杀等行为 护理人员应以热情 关切的态度去接近他 使其感受到真诚和温暖 并应鼓励家属理解并接受病人的改变 安排有意义的知觉刺激坏境或鼓励参加社交活动 使病人意识到自身的价值 积极接受疾病的挑战 对于病人的病情和治疗 应使病人和家属都有所了解 因为在漫长的治疗过程中 需要家人的支持 鼓励和细心的照顾 心理护理 2020 3 26 血液净化中心 23 1 1 尿毒症患者依赖血液透析生存 需要亲人及医护人员的关心和支持 使患者在心理上受到积极的鼓励 加强自我管理和预防保健 提高生活质量 增强信心和勇气 实现自我价值 2 帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性 按时规律透析 可以适当的身体锻炼 按时服药 定期复查相关化验 了解病情变化 坚持在家里自我测量血压每天2 3次 检查下肢及足踝部是否有水肿 称量体重并做好记录 及时和主管医生沟通 健康指导 1 生活指导 注意劳逸结合 避免劳重和重体力活动 严格遵从饮食治疗原则 注意水钠限制和蛋白质的合理摄入 2 预防指导 注意个人卫生 保持口腔 皮肤及会阴部的清洁 皮肤瘙痒时避免用力搔抓 注意保暖 避免受凉 尽量避免妊娠 3 病情观察指导 准确记录每日尿量 血压和体重 定期复查肾功能 血清电解质等4 用药指导 严格遵医嘱用药 避免使用肾毒性较大的药物5 透析指导 慢性肾衰竭病人应注意保护和有计划的使用血管 尽量保留前臂 肘部等部位的大静脉 以备用于血透治疗 已行透析治疗的病人 血液透析者应保护好动 静脉瘘管 腹膜透析者保护好腹膜透析通道 6 心理指导 注重心理调节 保护良好心态 培养积极的应对能力 2020 3 26 血液净化中心 24 健康指导 血管通路的保护内瘘手术后护理 1 手臂应抬高 躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30度角 若站立或坐姿 手臂应弯曲抬高至胸前 并避免该肢体受压 包扎不要过紧 保持血流通畅 减轻水肿 每天触摸及耳听内瘘部位4 5次 是否有震颤 如发现血管呈索状 无震颤及杂音 应尽早就医 2 观察手术切口是否有出血 渗液 水肿 防止感染 2020 3 26 血液净化中心 25 3 术后第二天开始活动手术肢体的手指 以后逐渐增加手指的运动量 再过渡到活动手腕 术后约10 14天拆线 拆线后可做握拳运动或手握健身球运动 建议每天做3 4次 每次约15分钟 4 内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服 可装拉链 睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体 不可测量血压 抽血 输液 提重物 挂包 戴手表 过紧的护腕等 5 每天2 3次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂 再涂喜疗妥药膏 轻轻按摸 2020 3 26 血液净化中心 26 内瘘日常护理 1 血透前 血透结束24小时后 用热毛巾清洗 湿敷内瘘和静脉穿刺处每天2 3次 然后涂喜疗妥药膏且按摩5 10分钟 如果有条件 可用频谱治疗仪红外线照射20 30分钟 2 如有血管瘤 可用弹力绷带保护 避免碰撞 每次血透前清洁皮肤 3 使用内瘘透析后 让护士绑上弹性绷带 以内瘘不出血为原则 保证内瘘通畅 扪及内瘘搏动及震颤 自我感觉松紧舒适 每隔20分钟放松一下