糖尿病之治疗饮食.ppt

糖尿病之治療飲食國立新竹教育大學 糖尿病之主要現象 尿中有糖身體組織對葡萄糖之利用降低脂肪和蛋白質之代謝利用也不正常可能因胰島素功能不全 內分泌失調及葡萄糖耐量異常所使然為一新陳代謝疾病 胰島素 insulin 胰島素乃是由胰臟 pancreas 之蘭格罕氏小島的 細胞 Langerhan sisletsof cell 所分泌 為一含鋅 鎳 鎘之結晶性蛋白質其主要作用是促進葡萄糖轉變成肝醣使血糖降低在組織細胞中能促使葡萄糖氧化並維持血糖濃度對於脂肪組織也能促使脂肪內葡萄糖增加促進脂肪酸合成 並能活化脂蛋白及脂肪酶 胰島素 在肌肉組織中能增加肌肉內葡萄糖含量使肝醣合成增加對酮體之攝取增加使胺基酸攝取量增加促進核糖體內蛋白質合成而降低生糖性 gluconeogenetic 胺基酸之釋放降低蛋白質的分解在肝臟中能增加蛋白質合成及肝醣合成降低糖質新生葡萄糖輸出及酮體生成 減少環腺核甘酸 cAMP 的形成 胰島素 胰島素能促進葡萄糖的新陳代謝作用 促進肝醣合成 glycogenesis 蛋白質合成脂肪生成 lipogenesis 抑制脂肪和蛋白質的分解能刺激去氧核糖核酸 DNA 及核糖核酸 RNA 合成細胞生長與分化而促進生長作用 與胰島素作用不同 1 昇糖素 Glucagon 能促進肝醣 glycogen 分解 使葡萄糖進入血液 促進血糖上昇 2 腎上腺皮質類固醇 Adrenalcorticosteroids 由腎上腺皮質 Adrenalgland 所分泌 能刺激肝中之糖質新生作用 gluconeogenesis 抑制肌肉組織利用葡萄糖 進而使血糖上昇 3 腎上腺素 Epinephrine 由腎上腺髓質所分泌 能促進肝醣分解 減少周圍組織對葡萄糖的利用 使葡萄糖進入血液 進而影響血糖上昇 與胰島素作用不同 4 生長激素 Growthhormone 由腦下垂體分泌 可降低組織對葡萄糖之利用能力 促使血糖的上昇 5 促腎上腺皮質激素 Adrenocorticotropichormone ACTH 由腦下腺前葉分泌 能促使組織利用葡萄糖的能力降低 使葡萄糖進入血流 影響血糖的上昇 6 甲狀腺素 Thyroxine 由甲狀腺 thyroidgland 分泌 促進葡萄糖吸收 增加肝醣分解 使血糖上昇 血糖 血糖可來自飲食中的醣類 經分解為葡萄糖後形成血糖經由組織肝醣分解形成葡萄糖脂肪 蛋白質均能經由糖質新生作用而轉變為葡萄糖 形成血糖上昇 當血糖高於180mL dl時 則可能由尿中排出過多的糖 或由胰島素之作用 而降低血糖 糖尿病發生的原因 遺傳肥胖 體重超過理想體重20 以上的人 年齡 超過40歲以上的人 運動量少的人病毒感染而影響分泌胰島素壓力造成內分泌失調 如腎上腺皮質激素分泌增加微量金屬元素如鋅與鎘的不足 易造成對葡萄糖耐量的影響 糖尿病可分為 一 胰島素依賴型 Insulindependentdiabeticmellitus IDDM TypeI 即未成年型糖尿病 可能是由遺傳或環境因素使得人體淋巴球抗原 Humanlymphocyteantigen HLA 的第六條染色體發生改變 導致胰島素的分泌量受到影響 常見的症狀是酮酸中毒 ketosis 必須長期注射胰島素以控制病情二 非胰島素依賴型 Non insulindependentdiabeticmellitus NIDDM TypeII 即成年型糖尿病 可能與肥胖或遺傳有關 使組織對胰島素的敏感性降低 常見的症狀為高血糖 依賴型糖尿病非依賴型糖尿病年齡40歲以下40歲以上遺傳75 少數體重正常或較瘦60 90 是肥胖飲食須足夠熱量限制熱量酮酸中毒有無胰島素注射需要依賴不依賴 糖尿病常見的臨床症狀 三多症 多吃 Polyphagia 多喝 Polydipsia 多尿 Polyuria 多尿的現象 血液葡萄糖過高使腎臟排泄也增加造成的葡萄糖利用不良血液中葡萄糖成為利尿劑由腎臟排出 使尿中有糖 即為多尿的現象排出過多的水分也使體內流失太多水分 產生口渴的現象由於葡萄糖無法利用即排出 產生飢餓感 也有多吃的現象因此會有多吃 多喝 多尿的惡性循環結果 酮酸中毒 因胰島素缺乏體脂肪氧化脂肪分解產生脂肪酸經 氧化產生乙西輔酶A卻無法經檸檬酸循環 TCAcycle 於是氧化不完全 僅生成乙西乙酸 梭基丁酸和丙酮等 產生酮體堆積於身體 造成酮酸中毒 酮酸中毒 其症狀包括了腹痛 噁心 嘔吐 呼吸急促及呼吸中有水果的氣味 嗜睡等 若有這些症狀時必須馬上檢查及送醫處理 其他症狀 皮膚發癢 傷口難癒合 視力減退 抵抗力減弱 虛弱 疲倦 血管性病變 周圍神經性病變及全身不適 其他併發症 急性併發症有胰島素休克 Insulinshock 低血糖症 Hypoglycemia 糖尿病酸中毒及昏迷 Diabeticacidosisandcoma 慢性併發症有小血管病變 Smallvesseldisease 如視網膜病變和腎病變 大血管病變如脂肪代謝障礙和高血壓及神經病變 低血糖症 胰島素依賴型糖尿病患者若走太久沒有進食 或從事很激烈的運動 或打過量的胰島素 都可能產生低血糖症 其症狀則包括了手抖 緊張 出冷汗 飢餓感 頭痛 噁心 嗜睡及類似喝醉的感覺 如果嚴重低血糖不治療也可能產生昏迷及死亡 當低血糖症狀發生時 立即食用含高糖的點心或飲料 如柳澄汁 可很快改善症狀 應接受糖尿病的篩檢 1 2004年美國糖尿病學會專家委員會建議符合以下情形者應接受糖尿病的篩檢 1 年齡在45歲以上 如果篩檢正常應每三年再篩檢一次 2 年齡在45歲以下但有下列情形者 一 肥胖 體重 120 理想體重或體質指數 BMI 25kg 二 一等親有糖尿病史 父母或兄弟姊妹 三 高危險種族 如西班牙裔 非裔美人 亞裔美人 或美洲土著 應接受糖尿病的篩檢 2 四 有妊娠糖尿病史 或新生兒體重超過9磅的母親 五 高血壓 成人血壓 140 90 Hg 六 高密度膽固醇濃度 35mg dl或三酸甘油脂 250mg dl 七 有 空腹葡萄糖障礙 或 葡萄糖耐量異常 病史 八 多發性卵巢囊腫病人 九 沒有運動習慣者 十 有血管性疾病者 篩檢方法 篩檢方法可採用口服葡萄糖耐量試驗或空腹血漿葡萄糖測定 如果空腹血漿糖 100但 126mg dl者 應該接受口服葡萄糖試驗以確定診斷 在口服葡萄糖試驗後二小時如果血漿糖 200mg dl即為糖尿病 如 14Omg dl但 2OOmg dl則為 葡萄糖耐量異常 血糖監測 是否有血糖過高 Hyperglycemia 的現象 一般最常用的是禁食血糖 FastBloodSugar FBS 禁食12小時 抽取靜脈血液或耳垂微血管 如為正常值是80 120mg dl 如糖尿病 D M 則超過140mg dl 在1997年美國糖尿病學會訂的糖尿病定義是禁食血糖值 126mg dl或已服糖尿病藥物 口服葡萄糖耐量試驗 測定人體對葡萄糖之利用能力 即以40 濃度的葡萄糖水給予 患者口服 依理想體重計算 每公斤體重給予1 75g葡萄糖 口服後 每0 5 1 2 3 4 5小時抽血 驗血糖 正常人於0 5 1小時 血糖增高至最高到 2小時候則恢復正常糖尿病患者則於食後1 2小時到最高點 恢復能力較差 至3小時仍無法恢復正常 而且血糖上升大於160 180mg dl時尿中易有糖 酮尿 Ketouria 當檢驗結果有尿糖時 則進一步進行檢驗尿中之酮體 ketonebody 如缺乏胰島素時 則脂肪易分解 產生乙 乙酸 羥基丁酸 丙酮等脂肪氧化不完全的產物 出現於尿液當中 皆稱為酮尿的現象 糖化血紅素 Glucosylatehemoglobin 高血糖會使紅血球之血紅素A與葡萄糖結合增加 所以可當作長期控制血糖偵測指標 一般人為5 左右 而糖尿病患者可高達10 以上 糖尿病患者體內之代謝 因缺乏胰島素 在醣類的代謝方面 以致肝醣分解 糖質新生 而有高血糖症及糖尿 Glycosuria 的現象 脂肪分解增加 在脂肪代謝方面 因胰島素缺乏 則脂質生成減少 脂肪分解增加 有高血脂症 Hyperlipidemia 脂肪氧化分解過多產生酮血症 Ketonemia 及酮尿症 Ketouria 造成酸中毒的現象 蛋白質分解 在蛋白質分解方面 則因缺乏胰島素 使肌肉組織瓦解蛋白質分解增加 造成高胺基酸血症 Hyperaminoacidemia 在胺基酸過多的情況產生糖質新生 轉化為葡萄糖 使鉀離子釋放於體液中 鈉和水份也會排出 除了造成酮酸中毒之外 也有脫水的情形出現 治療的方法 1 胰島素注射 糖尿病患者缺乏胰島素 但卻不能由口服的方式給予 因為胰島素為一種蛋白質的內分泌素 會被消化而失去活性 僅能直接注射於肌肉組織中 注射的胰島素 短效性胰島素 Regularinsulin RI 中效性胰島素如中性原蛋白胰島素 Neutralprotaminehagedorn NPH 鋅胰島素懸浮劑 Lenteinsulin LI 球蛋白胰島素 Globininsulin GI 長效性胰島素 Protaminezincinsulin PZI 可單獨使用 也可混合著用 口服降血糖藥 在胰臟 細胞仍有功能時 也可直接口服降血糖藥劑 有磺胺尿類 Sulfonylureas 如特泌胰 Diabinese 戴美樂 Dymelor 雙弧類 Biguanide 如糖泌龍 Phenformin 糖克能 Metformin 主要為刺激胰島素的分泌 或增加組織對葡萄糖的分解 或增加肝醣貯存 或抑制肝醣的分解等 但需注意其副作用 飲食治療的目標 為維持最好營養狀況 促進病人身體健康 並能達到理想體重 特別要注意配合生理狀況如提供發育期青少年或兒童或懷孕及授乳期患者適當營養 長期經常性地控制血糖接近於正常範圍 達到預防及延緩糖尿病慢性併發症出現 飲食治療的原則 保持理想體重 依醫生為患者所開的熱量估計 其後再依理想體重與實際體重差距做增減並與血糖高低進一步調整 應以均衡飲食為主 其基本營養素的需求應與常人同只要配合運動與藥物 每日熱量及醣類按比例分配於三餐及點心 在三餐及點心之外 儘量不吃零食 高纖 低脂 低糖低熱量飲食 熱量要依理想體重與活動量及運動量計算 如為一般中度工作者為每公斤體重 35卡熱量 每日每公斤理想體重 需1 0 1 2公克蛋白質對於生長期兒童 孕婦 哺乳後期 蛋白質需要量略增 或以佔總熱能之12 20 蛋白質供給最好以富含白胺酸及精胺酸多的食物為佳 如花生 黃豆及豆製品 可刺激胰臟分泌胰島素 醣類應佔總熱能50 60 醣類應佔總熱能50 60 如有高三酸甘油脂症 其醣類總量應限制在總熱量之35 以下 脂肪佔總熱能30 以下 應減少富含飽和脂肪酸及膽固醇的食物一般飽和脂肪酸含量應在總熱能攝取的10 以下 能減少心血管疾病併發症 高纖維飲食能降低血糖血膽固醇及三酸甘油脂每日攝取量40公克 高纖維飲食能降低血糖血膽固醇及三酸甘油脂 每日攝取約40g有利於病情控制 可以減緩醣類的吸收速率與含量 能降低血糖上升 酒會增加熱能且易造成血清三酸甘油脂上升 酒依酒精成份與甜度所含的熱量不等 人工甘味劑 如糖精 阿斯巴甜 是非營養素甜味劑 Nonnutritivesweetness 可酌量使用 雖含極少熱量 可暫時取代糖來調味 但可能會致癌 應儘可能少用 糖尿病患的飲食計畫須依照病人每日所需總熱量及醣類 脂肪 蛋白質含量 如已用胰島素 須查明胰島素種類 劑量及注射時間 並應用定量飲食代換表計算出病人各類食物的份量 每餐的飲食要依照計劃定時定量 不可任意增減 糖類應有40 以上來自多醣類 糖類應有40 以上來自多醣類脂肪應有10 以上來自多元不飽和脂肪蛋白質則有三分之一來自動物性食物應攝取脂肪量少的食物 所選食物應符病人日常食用 便於製備的食物 每餐均應含脂肪 蛋白質食物 選擇醣類含量較低的蔬菜與水果 如能維持理想體重 通常其血糖可趨向正常 少吃油炸 油煎 少吃油炸 油煎 油酥 豬皮 雞皮 鴨皮及魚皮等食物 其他含脂肪 熱量較高的堅果類 如花生 瓜子 腰果 松子 核桃等 應儘量不吃 炒菜宜用植物油 如紅花子油 玉米油 大豆油 葵花油等 忌用動物油 如豬油 牛油 肥肉 奶油等 應多採用清蒸 水煮 涼拌 烤 燒 燉 滷等烹調方式 中老年人之飲食不可吃太鹹 中老年人之飲食 尤其有高血壓 心臟病及心血管疾病者 不可吃太鹹 並應少吃膽固醇含量高的食物 如內臟 腦 肝 腰子等 蟹黃 蝦 卵及魚卵等 患者的血膽固醇若過高 則蛋黃每週以不超過3 4個為原則 選用富含纖維質的食物 如全穀類的主食 未加工之豆類 蔬菜及水果 延緩血糖升高 鈉攝取每日應小於3000毫克 糖尿病人應控制鈉鹽攝取 每日小於3000毫克 相當於7 5克高級精鹽 血壓必須維持在140 90mmHg以下高血壓者 鈉攝取每日應小於2400毫克 每日小於3000毫克 相當於6克高級精鹽 節慶應景食品應按醫師或營養師指示食用 含澱粉質高的食物 如甘藷 馬鈴薯 芋頭 玉米 菱角 栗子 毛豆 乾豆類 黃豆 紅豆 蠶豆 及鹹的中西式點心 如蟹殼黃 燒賣 壽司 蘿蔔糕 雞捲 粉腸即酥餅等 節慶應景食品 如肉粽 鹹月餅 草龜粿和年糕等 均應按醫師或營養師指示食用 昇糖指數 醣類來源不同對血糖的影響也不同可利用昇糖指數 Glycemicindex 得知50公克醣類所生成的血漿葡萄糖量 50公克醣類之血清葡萄糖總量GI 100 50公克葡萄糖血清葡萄糖總量 應儘量少吃吸收很快的醣類食品 糖果 煉乳 蜂蜜 汽水 罐裝或盒裝的果汁 蜜餞 蛋捲 中西式甜 鹹點心 加糖之罐頭 冬粉 太白粉 蕃薯粉及其製品 如粉條 粉圓 西谷米 河粉等 應儘量少吃 因醣類食品吸收很快 如馬鈴薯 玉米 稀飯等不甜的食物 卻能使血糖快速上升 對血糖控制影響很大 赴宴時應謹慎選擇食物的質與量 赴宴時應謹慎選擇食物的質與量 並避免喝濃湯酒精可增加胰島素效用 但過度飲用會抑制肝醣釋放 可能會造成降低血糖糖尿病控制不良者勿喝酒 且避免空腹時飲酒 以免造成低血糖 飲酒量不超過每天總熱量的6 對於含醣量高的酒 如烏梅酒 甜紅葡萄酒 荔枝酒 參茸酒 玫瑰露酒 玫瑰紅酒等應禁飲飲酒量不超過每天總熱量的6 啤酒最好不超過一罐 儘量不吃加糖食物 嗜甜食者可選用甜味劑如糖精或阿斯巴甜代替糖來調味 糖尿病患者每日定時定量進食 對於胰島素依賴型之糖尿病患者飲食應注意 應依設計之份量每日定時定量進食 切勿提早或延後用餐的時間有額外之運動時 若屬中度以下者無須增加熱量 但屬於中度以上之運動 每小時每公斤耗能超過4 4大卡以上 在運動前需要增加食物 補充所消耗之熱能 防止血糖過低症 Hypoglycemia 低血糖時 立刻食用兩顆方糖或含糖果汁一杯 可隨身攜帶方糖或果汁 遇有頭暈 冒冷汗 發抖 臉色發白 複視 口齒不清 兩腿發軟無力等低血糖症狀時 立刻食用兩顆方糖 10公克 或含糖飲料一杯 如果汁120毫升 控制飲食 適量運動 按時服藥 不可暴飲暴食 以防血糖升高 造成糖尿病酸中毒而導致昏迷 必須在醫師及營養師指導下長期地以控制飲食 適量運動 按時服藥三方面 同時配合控制 非胰島素依賴型之糖尿病患者 如飲食控制得當並配合適當運動 早期可不須依賴藥物治療 應先學會閱讀食品標示 煮得太糊或太久的主食類 如稀飯 泡飯 市售飲料大多添加許多糖分 易使患者進食後血糖升高糖尿病患者應先學會閱讀食品標示 對有腎臟病變或高血壓的患者 應避免飲用含大量電解質的運動飲料 長期保持適量的運動 以促進肌肉對醣類的利用率 常用胰島素之效力與熱量分配 胰島素種類效力早餐午餐晚餐正規胰島素 早晚餐前注射 短效2 51 52 5魚精蛋白鋅胰島素長效1 52 52 5中性魚蛋白胰島素中效1 72 71 72 71 7球蛋白胰島素中效1 72 71 72 71 7鋅胰島素懸浮劑 中效 1 72 71 72 71 7NPH RI2 101 102 101 103 101 10PZI RI1 31 31 3 糖尿病患應加強衛生教育 避免飲食過量或過度飢餓應教導病患明暸食用治療飲食之原因認識可選用各類食物之份數可選用代換食品及每份食物之標準量增加飲食適用範圍 增加選擇內容採用容易備製的家庭食譜 維持理想體重為目標 每餐只取用規定之食物及固定份量其他需注意的尚有胰島素或口服藥的用法及劑量驗尿方法適當運動及休息 適量的運動 葡萄糖帶入休止肌細胞之細胞膜時 需要胰島素協助 但穿過活動肌細胞則不需要 並能在細胞內進行氧化產生能量適量的運動對於調節血糖濃度極為幫助 並能促進血液循環及維持理想的體重 培養良好的衛生習慣 尤其要注意足部的衛生及護理 不使出現傷口洗澡時水溫不宜太熱 以免燙傷不濫服藥物糖尿病併發症中常見的壞疽 常發生於足部 當照護知識不足使其傷口因病菌感染而惡化 則會使癒合能力降低 嚴重時終至截肢 浸泡適溫熱水改善末梢血液循環 採用控制飲食血糖 以抗生素控制感染 並選擇毛 棉織或吸汗透氣的襪子 應常將腳墊高 使其有足夠休息 並浸泡適溫的熱水以改善末梢血液循環 暸解糖尿病昏迷及胰島素休克之原因 症狀及急救方法 隨時攜帶糖尿病患者卡及六塊方糖 定時看醫生 接受醫師 營養師的指導 糖化血紅素 血液中約4 6 的血紅素可與葡萄糖作用 形成糖化血紅素 GlycolylatedhemoglobinHbA1C HbA1C 糖化血紅素與血中葡萄糖濃度 葡萄糖和血紅素接觸時間成正比 可當作長期控制血糖的參考 糖尿病併發症 有昏迷 胰島素休克及酸中毒 心血管疾病 心肌壞死 視網膜病變 腎病變 動脈及腎血管病變 高血壓及中風等 在大血管病變方面 糖尿病患者最容易併發全身症狀 包括腦 心臟 腎臟及末梢血管之動脈硬化 例如冠狀動脈硬化性心臟病 腦血管病變 下肢動脈硬化發生動脈硬化之主因是脂肪代謝障礙 其次為高血壓 糖尿病患易有心血管病變 當缺乏胰島素時 脂肪分解酵素活性增高 使大量游離脂肪酸產生 加速游離脂肪酸進入肝中形成三酸甘油脂 可能聚合形成低密度脂蛋白 LDL 此時高密度脂蛋白 HDL 濃度反而相對降低 是造成血管病變的主因 糖尿病患者得高血壓之機率比一般人高 而高血壓及動脈硬化兩者會互相影響 故糖尿病患易有心血管病變之併發症 糖尿病酸中毒及昏迷 可能是因飲食過量但未增加適量的胰島素 胰島素用量不足 甚至未用或任意停用 或患者感染急性傳染病而降低糖耐量 若未增加胰島素劑量 可能引起酸中毒 Acidosis 酮酸中毒 受傷或外科手術會加重糖尿病症狀 以致引起酸中毒長期處於飢餓狀態下 肝醣用盡時 蛋白質開始進行分解脂肪開始氧化成脂肪酸 過度氧化會產生過多的酮體 造成酮酸中毒 此時稱為饑餓性酮酸中毒 Starvationketosis 常見有皮膚紅且乾燥 呼吸有酮味 及水果味 口渴 尿液檢查含醣及酮體 血糖值甚高 大於200mg dl 血中二氧化碳減少 糖尿病易有白內障 在小血管病變方面 患有長期糖尿病會導致微血管增厚 同時眼球中葡萄糖濃度過高形成葡萄糖醇 易有白內障 視網膜剝離 視網膜病變或嚴重至失明的情形 糖尿病患周邊神經功能不良現象 在腎血管病變方面 高血壓 白蛋白尿 腎絲球硬化 Glomerulosclerosis 水腫等也是常見的症狀 常有缺血性血管疾病 神經細胞變化 神經元受到傷害造成軸突退化而使神經傳導速率減慢 使神經變得遲鈍 易遭細菌感染 且小傷口也會造成壞疽 所以足部照護應小心 常有肌肉萎縮 腹瀉 膀胱無力等情形 糖尿病患運動可促進血液循環 運動加速胰島素之分泌 利用運動頻繁的部位如肌肉可促進葡萄糖的利用 降低血糖運動可減少降血糖藥之劑量或先吃一些單醣 10 20g左右 小點心以預防低血糖 尤其血糖在100mg dl以下時 運動增進心臟 血管及呼吸功能 運動可增進心臟 血管以及呼吸之功能預防動脈硬化 心血管疾病等併發症有助於維持理想體重幫助情緒紓解 加強社交關係 提高生活品質但血糖高於250mg dl則須先行控制 使其降至150mg dl以下再運動如年老者或病情惡化者 尤其有腎病變 高血壓時 更應避免劇烈運動 注射胰島素降低血糖 常以正規胰島素作為急救之治療注射生理食鹽水以矯正患者脫水如有嘔吐時洗胃 注射重碳酸鹽類以治療酸中毒當尿醣減少 血糖開始降低 應注射葡萄糖防止血糖過低 給予流質糖尿病飲食供應水分與糖分 第二天軟質糖尿病飲食 第三天可恢復一般糖尿病飲食 飲食 運動 藥物控制血糖濃度 因袖珍型人工胰臟的研發 可密集地自動偵測血糖 再依血糖濃度隨時調整胰島素的注射量 可減少高血糖或低血糖休克等併發症另外全胰臟移植也能治療依賴性糖尿病 由飲食 運動 藥物三方面配合控制血糖濃度 即可避免併發症的發生 生病與感染需要調整胰島素劑量 感染急性病會造成壓力 身體對葡萄糖耐量降低 此時需要調整胰島素劑量 因噁心 嘔吐 影響正常進食時 應先注射平常劑量 再定時測定血糖值 重新調整胰島素劑量 食