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焦虑障碍研究进展 王彦芳山西医科大学第一医院 1 2014 12 21 主要内容 2 二 病因学研究进展 三 诊治研究进展 主要内容 3 二 病因学研究进展 三 诊断治疗研究进展 2 2 1 焦虑情绪2 焦虑症状3 焦虑障碍 1 焦虑情绪 焦虑是个体对某种预期会对他的自尊心 个人利益 健康状态等构成潜在威胁的情境所产生不安 忧虑 紧张甚至恐惧的情绪状态 6 1 可能引起焦虑的躯体疾病 1 焦虑情绪 2 可能引起焦虑的药物 1 焦虑情绪 焦虑反应 对客观现实事件的正常反应 常见描述 有心神不定 担心紧张 心烦害怕 恐惧等常见原因 有诱发焦虑的客观现实事件严重程度 能用客观事件解释 对个人生活 工作 学习无明显影响持续时间 较短 随具体事件的结束而逐渐消失 可以因其他事件而转移焦虑功能 有助于动员自我的功能 有效的解决问题 消除焦虑 具有适应性 概念 9 1 焦虑情绪 焦虑反应 对客观现实事件的不正常反应常见描述 有心神不定 担心紧张 心烦害怕 恐惧等常见原因 有或无诱发焦虑的客观现实事件 对事件认知偏差 高期望值 不良应对方式 不良社会家庭支持严重程度 不能用对客观现实事件解释 个人生活 工作 学习有明显影响 甚至受损持续时间 导致持久的精神痛苦 不能随具体事件的结束而逐渐消失 难以因其他事件而转移功能失调 缺乏解决问题的效能 难于动员自我的功能 无适应性 概念 10 1 焦虑情绪 焦虑是机体处于紧急状态时的一种正常情绪反应 正常焦虑 病态焦虑 病态焦虑常是患者的一种无可名状的紧张 恐惧 不安的情绪状态 严重时可伴发抑郁等精神障碍 StahlSM StahlSM Stahl sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplication 3rdedition 2008 焦虑情绪 焦虑症状 反应的强度增强 持续时间延长与个人及现实的实际情况由相称变为不相称从可以自控到不能自控 必须医学帮助从量变到质变 从正常反应到异乎寻常 概念 12 2 焦虑症状 精神性焦虑经常或持续的并与现实很不相称紧张不安 过分担心 烦恼或恐惧患者感到难以忍受 又无法摆脱 常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍躯体性焦虑自主神经功能亢进 口干 咽部不适 视物模糊 出汗 尿频 尿急 腹泻 腹痛 消化不良 心慌 耳鸣 头晕 紧张性肌肉疼痛等运动性不安 烦躁不安 肌肉震颤 发抖 坐立不安 激惹 行为控制力差 依照HAMD抑郁量表中的焦虑 躯体化亚量表评估项 HAMILTONM Aratingscalefordepression JNeurolNeurosurgPsychiatry 1960Feb 23 56 62 3 焦虑障碍 DSM IV概念 焦虑障碍为最常见的精神障碍之一 称焦虑性疾病 是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍 当焦虑的严重程度和客观事件或处境明显不符 或者持续时间过长时 就变成了病理性焦虑 即为焦虑症状 符合相关诊断标准则为焦虑障碍 其患病率高 常与抑郁障碍 酒精滥用或依赖等合并存在 易慢性化 疾病负担重 DSM IV 2013 5 焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑发作广场恐怖症社交焦虑障碍 社交恐怖症 特定恐怖症分离焦虑障碍选择性缄默症物质 药物导致的焦虑障碍由其他躯体问题引发的焦虑障碍其他特定的焦虑障碍非特定的焦虑障碍 2 1 患病率2 发病年龄3 就诊 识别率4 治疗 治愈率5 疾病负担6 共病现状 焦虑障碍WHO WMHS流行病学调查数据 吴文源 焦虑障碍防治指南 人民卫生出版社 2010 2 京沪样本 1 患病率 高 焦虑障碍终身患病率为13 6 28 8 年患病率5 6 19 3 1 患病率 高 2001 2005年间对中国4个省市进行的随机抽样调查 PhillipsMR etal Lancet 2009 373 9680 2041 53 焦虑障碍患病率为5 628 1 患病率 高 20 PhillipsMR etal Lancet 2009 373 9680 2041 53 何燕玲 等 中国心理卫生杂志 2012 26 3 165 70 2001 2005年间对中国4省的63004例成人居民进行的随机抽样调查数据 对中国东西南北中5大城市综合医院的8487例成人门诊就诊患者进行调查 GAD 广泛性焦虑障碍 SAD 社交焦虑障碍 PD 惊恐障碍 PTSD 创伤后应激障碍 1 患病率 高 PhillipsMRetal Lancet 2009 373 9680 2041 2053 流行病学概况 全国精神疾病焦虑障碍占第二位 2001 2005 21 1 患病率 高 全世界估计有4亿人罹患焦虑障碍 在普通人群中焦虑障碍的终身患病率是10 20 发病的常见类型 社交恐怖症和单纯恐怖症 占研究人群的13 5 广场恐怖症 5 5 惊恐障碍 2 4 患病率小结 80 90 在35岁前发病高峰 10 25岁特定恐惧 社交恐惧通常发病于童年或青春早期 20岁前GAD PD和广场恐惧多发病于青春后期和成年早期 平均25 30岁 2 发病年龄 只有很少一部分病人就医 可能仅仅为总数的1 4 WHO14个国家15个地区一项多中心心理障碍调查25000名15 65岁对象 识别率为51 2 而上海识别率仅为15 9 3 就诊率 识别率 低 4 治疗率 治愈率 低 医疗资源浪费 因常合并躯体症状或以躯体症状为主诉 患者频繁就诊临床各科 成为基层医疗资源的高频率使用者 造成极大的医疗资源浪费 在高医疗利用率者中40 为抑郁障碍 21 8 为GAD 12 为PD 5 疾病负担 重 机率比值 28 0 7 5 4 8 4 9 0 10 15 20 25 30 5 A D 其他共病 A D共病 单纯抑郁障碍 单纯焦虑障碍 相对于无精神障碍的人 Wunderlichetal 1998 共病焦虑症状的抑郁症使患者企图自杀的风险显著增加 6 共病现状 患病率高共病率高就诊率 识别率低误诊率高治疗治愈率低疾病负担重 流行病学概述小结 28 2 2 1 惊恐障碍概述2 恐惧障碍概述3 恐惧障碍概述4 强迫障碍概述 概念 急性焦虑障碍特点 突然发作的 不可预测的 反复出现的 强烈的惊恐体验伴有濒死感或失控感伴有自主神经紊乱的症状发作持续时间 约5 20分钟患病率 女性终生患病率为4 8 是男性的2 3倍发病年龄 青少年晚期或成年早起 45 54岁 1 惊恐障碍概述 主要临床表现 1 惊恐障碍概述 panicdisorder PD 惊恐发作 焦虑的情绪体验突如其来的惊恐体验 伴濒死感或失控感自主神经功能失调心脏 呼吸系统 神经系统运动性不安全身发抖 全身瘫软起病急骤 终止迅速一般历时5 20分钟 1个小时 主要临床表现病程特点病程超过6个月易慢性化40 的患者继发抑郁障碍 1 惊恐障碍概述 预期焦虑发作后间歇期仍心有余悸担心再发回避行为回避工作 学习某些特定的场所 概念 是一种以过分和不合理地惧怕外界某种特殊的处境 物体 情境或与人交往时产生异乎寻常的恐惧与不安的内心体验 并出现回避行为的一组焦虑障碍 特点 恐惧有明确的指向恐惧与客观情况不相称并有自知力伴有焦虑及自主神经紊乱的症状回避行为及由此造成的社会功能损害患病率 社交恐惧 终生患病率13 3 女性比男性常见特定恐惧 终生患病率11 3 平均发病年龄15岁 2 恐惧障碍概述 主要临床表现 社交恐惧症 特定的恐惧症 广场恐惧症 恐惧症 2 恐惧障碍概述 社交恐惧症 特定的恐惧症 广场恐惧症 恐惧症 场所恐惧症 旷野恐惧症等占60 多起病于25岁左右 女性多于男性对某些特定环境的恐惧 如 高处 广场 密闭的环境和拥挤的公共场所等 患者不敢进入公共场所 人群聚集地方 或乘坐公共交通工具 回避所恐惧的环境对配偶 家属依赖突出 2 恐惧障碍概述 主要临床表现 社交恐惧症 特定的恐惧症 广场恐惧症 恐惧症 主要的特点 害怕被人注视 害怕在社交场合下出丑 并担心别人嘲笑自己 感到害羞 局促不安 尴尬伴有自主神经功能紊乱 如脸红 出汗 心慌等回避社交恐惧对象是异性 严厉的上司 泛化为对所有人的恐惧 2 恐惧障碍概述 主要临床表现 社交恐惧症 特定的恐惧症 广场恐惧症 恐惧症 2 恐惧障碍概述 主要临床表现 也称为单一恐惧症 对某一具体的物件 动物等有一种不合理的 过分的和持久的恐惧 最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧 如狗 蛇等 有的害怕鲜血或尖锐的物品 回避行为起始于童年 女性多见 概念及特点 以焦虑为主要临床表现的精神障碍 缓慢起病 慢性焦虑障碍 不明原因的提心吊胆 紧张不安 伴有显著地自主神经功能紊乱 肌肉紧张及运动性不安 病程 慢性化终生患病率 4 1 6 6 45 55岁为发病高峰 女性是男性的2倍 3 广泛性焦虑障碍概述 主要临床表现 精神性焦虑 核心症状 精神上的过度担心自由浮动性焦虑 无明确的对象 无固定内容的恐惧预期焦虑 焦虑的程度与现实不相符警觉性增高躯体焦虑 运动性不安 坐立不安 搓手顿足肢体发抖 全身肉跳肌肉紧张 疼痛 震颤 舌 唇 指肌 自主神经功能失调 其他症状 3 广泛性焦虑障碍概述 概念 以强迫观念 强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一种精神障碍 特点 有意识的自我强迫和反强迫并存病人体验到观念或冲动系来源于自我 但违反自己意愿 虽极力抵抗 却无法控制病人也意识到强迫症状的异常性 但无法摆脱 4 强迫障碍概述 强迫观念1 强迫怀疑2 强迫性穷思竭虑3 强拍性对立思维4 强迫回忆5 强迫联想6 强迫意向 强迫动作和行为1 强迫检查2 强迫询问3 强迫清洗4 强迫性仪式动作 回避行为及其他抑郁症状 2 强迫障碍概述 主要临床表现 社交表现焦虑 恐惧 对暴露的担心 恐惧性回避 行为改变 预想的惊恐发作 社交焦虑障碍 SAD 强迫障碍 OCD 广泛性焦虑障碍 GAD 创伤后应激障碍 PTSD 回避 睡眠 担忧 恐惧 闪回 警觉 对强迫的焦虑 恐惧 担忧 强迫 强迫 StahlSM StahlSM Stahl sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplication 3rdedition 2008 焦虑障碍临床表现小结 注意力 精神性运动 疲乏 睡眠 StahlSM StahlSM Stahl sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplication 3rdedition 2008 以过度焦虑 恐惧和担忧 担心为核心症状 核心症状 附加症状 焦虑障碍临床表现小结 主要内容 45 二 病因学研究进展 三 诊断治疗研究进展 主要内容 46 二 病因学研究进展 三 诊断治疗研究进展 焦虑障碍临床路径 2014 12 15 抑郁障碍临床路径 1 三 焦虑障碍临床路径 内容 2 3 1 是指医生按照自身的经验在焦虑障碍等精神疾病的检查 评估 诊断 治疗中所采取的个人经验诊疗方案 2 因焦虑障碍等精神疾病表现的复杂性和诊断治疗的异质性 个人经验路径 随意性和可变性很大 经验用药问题突出 常带来检查治疗的不合理 易造成误诊 漏诊 康复延迟 复发率增高及社会功能难以恢复等问题 4 焦虑障碍药物治疗原则 5 STEP3 持续阈下抑郁症状轻中度抑郁症 初始治疗效果不佳中重度抑郁症 药物治疗 高强度心理干预 联合治疗 协作医护 转诊深入评估和干预 低强度心理干预 药物治疗 转诊深入评估和干预 STEP2 持续阈下抑郁症状轻中度抑郁症 STEP1 有已知或可能的抑郁症表现 评估 积极监测 心理支持和心理教育 转诊深入评估和干预 STEP4 严重和复杂抑郁症 有生命危险严重自我忽视 药物治疗 高强度心理干预 电惊厥治疗 危机干预 多专业联合治疗和住院看护 9 9 10 1 基本概念 定义 指医生 护士及其他相关人员 针对某个病种或手术 所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化 标准化的诊疗计划 基础 循证医学 宗旨 保障医疗安全和提高医疗质量 减少康复延迟及资源浪费 使患者获得最佳的医疗服务 11 2 特点 时效性 增强了诊疗活动的计划性 持续改进了医疗质量 规范了诊疗行为 确保了医疗安全 完整性 提高了工作效率 减轻了医护工作负担 减少了康复延迟 缩短了平均住院日 合作性 满足了病人知情权 增加了病人满意度 增强了医疗资源的合理利用 防止了资源浪费 有效的节约了医疗成本 12 3 管理与质控 院级临床路径组织管理与质控设立院级临床路径管理委员会及指导评价小组对全院临床路径质控指标进行监控 分析 评价将质控指标纳入对科室的绩效考核 科级临床路径组织管理与质控设立科级临床路径实施小组及个案管理员每周 每月 每季 每年统计上报质控指标并定期学习路径将质控指标纳入绩效考核范围 9 13 1 美国 20世纪70年代早期 在医疗费用急速上涨 财政负担过重的背景下 医疗服务标准化的临床路径受到美国医院界的重视并试行 至2007年 美国80 以上的医疗机构开始自觉自愿的对病人实施临床路径 2 德国 2005年在全国推行了CP新型服务模式的改革 全国平均住院日缩短了2 3天 3 日本 自1995年从美国引进临床路径 目前选入临床路径的病种包括了 急性期 慢性期疾病 并从单纯临床管理向医院各方面管理扩展 9 15 1 1996年 我国大陆医院开始引入临床路径的理念 2 2009年10月13日 卫生部印发 临床路径管理指导原则 试行 3 2009年12月在政府引领下临床路径管理试点工作启动 4 2010年1月始卫生部组织实施临床路径 疾病病种未涉及精神疾病 5 2012年12月卫生部制定并下发了5种精神疾病共三个临床路径指导原则 抑郁症临床路径 2012年版 双相情感障碍床路径 2012年版 精神分裂症 持久的妄想性障碍 分裂情感性障碍临床路径 2012年版 9 17 1 版临床路径的制定及实施 2009年12月始卫生部要求综合医院对诊断明确的病种开展临床路径管理 并将实施临床路径管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目 2010年5月 12月我科参照卫生部制订的其它病种临床路径及科精神疾病规范化诊疗实践 制订了抑郁障碍 双相障碍 精神分裂症三种疾病临床路径并实施 18 2 版临床路径的制定及实施2012年10月进一步完善及修订了现有的临床路径 并新增焦虑障碍临床路径 共抑郁障碍 双相障碍 精神分裂症 焦虑障碍四种疾病的临床路径并上报实施 3 版分段临床路径的制定及实施2013年6月按发作次数 疾病严重程度 临床表现 有无躯体疾病及治疗措施等进行分段临床路径管理并上报实施 19 4 常见精神疾病临床路径 的出版及实施 2013年7月 2014年1月对第 版分段临床路径在六所精神专科及综合医院运行 对运行结果及问题进行讨论 分析 再次修订 出版 常见精神疾病临床路径 书 并在省内推广实施 9 1 精神疾病住院患者规范化诊疗流程 2 焦虑障碍临床路径管理流程 4 焦虑障碍临床路径信息化管理 9 1 精神疾病住院患者规范化诊疗流程 2 焦虑障碍临床路径管理流程 4 焦虑障碍临床路径信息化管理 门诊初步筛查符合入院的患者 开放病房住院标准 首次入院护理宣教 护理安全风险评估 病史采集 SCID筛查 否 否 21 办理入院手续 核查患者信息 不符 9 1 精神疾病住院患者规范化诊疗流程 2 焦虑障碍临床路径管理流程 4 焦虑障碍临床路径信息化管理 22 确诊的焦虑障碍患者 临床路径知情同意书 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 第n天 出院前1天 出院当天 完成临床路径 退出路径 出院标准 2 焦虑障碍临床路径管理流程 不符 9 1 精神疾病住院患者规范化诊疗流程 2 焦虑障碍临床路径管理流程 4 焦虑障碍临床路径信息化管理 23 1 知情同意书2 文本 执行内容 3 满意度调查4 表单 执行流程 医护用表单 患者版临床路径告知单 22 临床路径知情同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检查方案 治疗方案 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 专科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 1 知情同意书 22 临床路径知情同意书 焦虑碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检查方案 治疗方案 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 专科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2 文本 分段标准 22 临床路径知情同意书 焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检查方案 治疗方案 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 专科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2 文本 分段标准 22 临床路径知情同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 治疗方案 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 专科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2 文本 检查方案 22 临床路径知情同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 检查方案 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 专科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2 文本 治疗方案 22 临床路径知情同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 检查方案 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 变异记录 变异记录 退出路径 2 文本 治疗方案 22 临床路径知情同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检查方案 治疗方案 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 专科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2 文本 出院标准 22 临床路径知情同意书 首发焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检查方案 治疗方案 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 专科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2 文本 变异分析 22 临床路径知情同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检查方案 治疗方案 第0天 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 专科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2 文本 变异分析 以下是需要进一步分析 改进的负变异 一 患者和家属因素1 患者或家属无理由拒绝执行路径中规定的相关检查 检验或治疗项目 但不需要改变原治疗方案 2 因患者或家属原因导致检查 检验或治疗延迟 3 患者或家属要求推迟出院 导致住院时间延长或增加住院费用 4 患者因敏感体质致使加药缓慢或换药导致住院时间延长或增加住院费用 5 患者因疗效差换药导致住院时间延长或增加住院费用 6 患者检查中出现有临床意义的异常检查结果 需要复查或明确异常原因 但不需要改变原治疗方案 导致住院时间延长或增加住院费用 二 医务人员因素1 因医护原因出现治疗延迟 2 因医护原因执行医嘱延迟 3 因医护原因会诊延迟 三 系统因素因节假日 设备故障或其他客观因素不能按时检查 检验或治疗延迟 四 其他因素 22 临床路径知情同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检查方案 治疗方案 第0天 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 专科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 2 文本 变异分析 22 临床路径知情同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检查方案 治疗方案 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天 焦虑障碍分段临床路径标准 不符 常规住院规范化治疗 变异干预 变异继续 变异退出 专科护理 基础护理 安全护理 变异记录 变异记录 退出路径 3 满意度调查 22 临床路径知情同意书 焦虑障碍临床路径组 伴躯体疾病焦虑障碍临床路径组 确诊的焦虑障碍患者 物理治疗 心理治疗 药物治疗 安全管理 检查方案 治疗方案 准入 第1天 第2天 第3天 第4 7天 第8 14天 必查项目 可选项目 签署 出院前1天 出院当天 完成临床路径 护理方案 拒绝 待出院患者 出院标准 变异监测与分析 符合 第n天